Fontan-Kreislauf und reproduktive Gesundheit in einer nationalen schwedischen Kohorte

Hintergrund Jedes Jahr werden in Schweden etwa 2000 Kinder mit angeborenen Herzfehlern geboren. In einem kleinen Prozentsatz dieser Fälle sind die Herzfehler so schwerwiegend, dass sie nicht so korrigiert werden können, dass sie einem gesunden Herzen ähneln oder wie ein gesundes Herz funktionieren. Stattdessen werden diese hochkomplexen Herzfehler operiert, um einen „einzelventrikulären Kreislauf“, auch Fontan-Kreislauf oder TCPC-Kreislauf (totale kavopulmonale Verbindung) genannt, herzustellen. Das bedeutet, dass nur eine Kammer zirkuliert, die das Blut in die Hauptarterie des Körpers pumpt. Um den venösen Blutfluss zur Lunge zur Sauerstoffversorgung und zurück zur Herzkammer zu erleichtern, sind ein hoher Venendruck und ein geringer Widerstand im Lungenkreislauf erforderlich.

Diese Art der Blutzirkulation kann später im Leben zu schwerwiegenden Komplikationen führen, darunter Herzversagen, niedrige Sauerstoffsättigung, Blutgerinnselbildung, Leberzirrhose, Blutungen, Proteinverlust-Enteropathie, Herzrhythmusstörungen und verminderte körperliche Leistungsfähigkeit. Im schwedischen Register für angeborene Herzfehler, SWEDCON, sind im Erwachsenenbereich über 230 Patienten mit einventrikulärem Kreislauf registriert.

Angeborene Herzfehler beeinflussen Berufswahl, Familienplanung und Freizeitaktivitäten. Fragen zur Vererbung und Schwangerschaft sind häufig. Der Schweregrad verschiedener Herzfehler ist unterschiedlich und hat unterschiedliche Auswirkungen auf das tägliche Leben der Patienten. Schwangerschaft und Geburt stellen eine erhebliche Belastung für die Frau und ihren Körper dar. Aufgrund des erhöhten Stoffwechselbedarfs des Fötus und der Mutter verändert sich die Hämodynamik während einer normalen Schwangerschaft, wobei das Herzzeitvolumen und das Plasmavolumen um etwa 40–50 % ansteigen. Eine Schwangerschaft wird von Frauen mit angeborenen Herzfehlern oft gut vertragen, es besteht jedoch möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt. Frauen mit komplexen angeborenen Herzfehlern haben im Vergleich zu Frauen mit einfacheren angeborenen Herzfehlern ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse während der Schwangerschaft. Für diese Frauen besteht auch ein erhöhtes Risiko einer Unfruchtbarkeit. Das modifizierte WHO-Klassifizierungssystem (mWHO-Klasse I-IV) kann zur Bewertung des mit Schwangerschaft und Geburt verbundenen Risikos für Frauen mit Herzerkrankungen verwendet werden, wobei eine höhere Klasse mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden ist. Im Fontan-Kreislauf gilt das Risiko von Komplikationen während der Schwangerschaft als hoch, wenn die Frau als mWHO III oder IV eingestuft ist. Wenn bei einer Frau vor der Schwangerschaft Komplikationen aufgrund der Fontan-Zirkulation auftreten, wird sie als mWHO IV eingestuft und aufgrund eines sehr hohen Risikos für mütterliche und fetale Komplikationen von einer Schwangerschaft abgeraten. Während der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienzsymptome und Thrombosen. Das Risiko einer Fehlgeburt ist bei Frauen mit Fontan-Kreislauf hoch, und es kommt häufig zu Frühgeburten, was häufig zu einem für das Gestationsalter niedrigen Geburtsgewicht führt. Es besteht auch ein erhöhtes Risiko für peripartale Blutungen. Es wird empfohlen, dass Patientinnen mit Fontan-Kreislauf während der Schwangerschaft und in den ersten Wochen nach der Entbindung häufige Kontrolluntersuchungen durchführen.

Einige Frauen mit komplexen angeborenen Herzfehlern verzichten aufgrund ihrer Herzerkrankung auf eine Schwangerschaft. Andere entscheiden sich für eine Schwangerschaft, obwohl sie über die hohen Risiken informiert wurden und von einer Schwangerschaft abgeraten wurden, was hohe Anforderungen an die Betreuung und Nachsorge dieser Patientinnen stellt. Wie Männer mit Fontan-Kreislauf ihre elterlichen Fähigkeiten und die Möglichkeit, Kinder zu bekommen, wahrnehmen, ist kaum erforscht, und auch die Art und Weise, wie der Partner einer Person mit komplexen angeborenen Herzfehlern über Elternschaft denkt und begründet.

Die Auswirkungen der Fontan-Zirkulation auf die reproduktive Gesundheit und Fruchtbarkeit müssen beleuchtet werden, und es sind weitere Studien sowohl aus medizinischer als auch aus psychosozialer Sicht erforderlich.

Kognitive Beeinträchtigungen kommen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern häufig vor, sind jedoch wahrscheinlich eine übersehene Ursache für Langzeiterkrankungen. Wir haben zuvor gezeigt, dass 60 % der Patienten mit Fontan-Kreislauf unter schwerer bis sehr starker allgemeiner Müdigkeit leiden. Kognitive Funktionen und Müdigkeit wirken sich erheblich auf alle Aspekte der Lebensqualität aus, einschließlich der Beschäftigungsmöglichkeiten, des Bildungsniveaus und der Fähigkeit, sinnvolle soziale Beziehungen wie die Ehe aufrechtzuerhalten. Wie sich dies auf die reproduktive Gesundheit auswirkt, ist nicht vollständig geklärt. Weitere Studien zur kognitiven Beeinträchtigung, ihren Ursachen und Folgen bei Erwachsenen mit Fontan-Kreislauf sind erforderlich.

Ziel: Untersuchung einer großen nationalen Population (n=200) Erwachsener mit Fontan-Zirkulation und ihrer potenziellen Partner in Bezug auf.

• die Prävalenz und erklärenden Faktoren für sexuelle Dysfunktion und Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern mit Fontan-Kreislauf (Studie A).
• die Ergebnisse der Schwangerschaft, die Wahl des Entbindungsmodus und Komplikationen bei Patienten mit Fontan-Kreislauf (Studie B).
• die Erfahrungen und Wahrnehmungen des Elternwerdens bei Frauen (n=20) und Männern (n=20) sowie die Aufklärung von Überlegungen und Familienplanung bei Frauen und Männern (n=20), die noch keine Eltern geworden sind (Studie C).
• Untersuchen Sie die Prävalenz und erklärende Faktoren für (Teilstudie D):
• Ermüdung
• Eingehendes kognitives Screening zur Beschreibung spezifischer kognitiver Funktionen wie auditives Gedächtnis, visuell-räumliches Gedächtnis, Aufmerksamkeit, kognitive Geschwindigkeit und exekutive Funktionen.

Arbeitsplan Bei der Studie handelt es sich um eine nationale Studie, an der sechs nationale Zentren beteiligt sind: Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå und Uppsala. Jedes teilnehmende Zentrum umfasst alle Patienten mit Fontan-Kreislauf. Dabei handelt es sich um etwa 200 Patienten und ihre potenziellen Partner.

In Schweden gibt es schätzungsweise 40.000 Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern. Wir verfügen über ein einzigartiges nationales Register für angeborene Herzfehler, das schwedische Register für angeborene Herzerkrankungen (SWEDCON), das in den 1990er Jahren mit angeborenen Herzerkrankungen bei Erwachsenen (GUCH) begann und 2009 um Kinderkardiologie, Herzinterventionen und heute erweitert wurde Fetale Kardiologie bei angeborenen Herzfehlern.

Design: Beobachtungsstudie.

Einschlusskriterien:

• Fontan-Zirkulation, Alter ≥ 18 Jahre bei Aufnahme, Nachsorge in Fachkliniken, Fähigkeit, Fragebögen in schwedischer Sprache auszufüllen (keine andere Alternative verfügbar) oder
• Partner einer Person mit Fontan-Zirkulation, Alter ≥ 18 Jahre bei Aufnahme und Fähigkeit, Fragebögen in schwedischer Sprache auszufüllen (keine andere Alternative verfügbar).

Die folgenden Informationen werden in der Studie gesammelt. Fontan-Patient

• Demografische Daten: Alter; Geschlecht, Größe, Gewicht, Familienstand, Anzahl der Kinder, Bildungsniveau, Beruf und Beschäftigungsquote.
• Medizinische Informationen: Diagnose; frühere Eingriffe; Arrhythmie; Herzinsuffizienz; PLE (Protein-verlierende Enteropathie); Lungeneinschränkung; FALD (Fontan-assoziierte Lebererkrankung); Komorbiditäten (Diabetes, Venenthrombose, Schlaganfall/TIA, kognitive Beeinträchtigung, Skoliose, perioperative schwere Verletzung). NYHA-Funktionsklasse; pulmonale Hypertonie.
• Bluttest, der die Herz-, Nieren- und Leberfunktionen widerspiegelt
• Körperliche Leistungsfähigkeit: Arbeitsfähigkeit; Sauerstoffaufnahme; Entsättigung während der Arbeit; Körperliche Aktivität gemäß SWEDCON, NYHA-Klasse
• Handkraft, Zehenheben und Schulterbeugung zur Messung der Muskelausdauer. Zusätzlich maximale Muskelkraft in m. Die Streckung des Quadrizeps femoris wird mit einer Kraftmessdose gemessen. Alle Tests sind validiert und werden sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern eingesetzt.
• Fragebogen zur Gesundheitsverhaltensskala – Angeborene Herzkrankheit (HBS-KHK): Lebensstil, Rauchen, Schnupftabak, Drogen.

Partner:

• Demografische Daten: Alter, Bildungsniveau, Beruf und Beschäftigungsquote.
• Medizinische Informationen: Erhebliche medizinische Bedingungen

Forschungsfrage Studie A: Sexuelle Dysfunktion und Unfruchtbarkeit:

• Fragebogen zur reproduktiven Gesundheit für Frauen/Fragebogen zur reproduktiven Gesundheit für Männer und ein Fragebogen für den potenziellen Partner, der für diese Studie entwickelt wurde.
• International Index of Erectile Function (IIEF5) zur Beurteilung der erektilen (Dys)Funktion und der Female Sexual Function Index (FSFI) zur Analyse der sexuellen (Dys)Funktion.
• Lebensqualität und Gesundheitsbewertung. EQ-5D ist ein Instrument zur Beschreibung und Messung von Gesundheit und gesundheitsbezogener Lebensqualität. Es besteht aus fünf Fragen und einer VAS-Skala zur Selbsteinschätzung der Gesundheit. Historische Daten zu EQ-5Dis sind in SWEDCON verfügbar und wurden während unserer Besuche als klinische Routine ausgewertet.

Forschungsfrage Studie B: Geburtshilfliche und kardiologische Variablen vor, während und nach der Schwangerschaft

• Kardiologische Untersuchungen und Maßnahmen während jeder Schwangerschaft; Beurteilung von Vorurteilen; mWHO-Klasse, Medikamente; Klinikbesuche (wann, Anzahl);
• Schwangerschaftskonferenz; Herzüberwachung während der Entbindung; Invasive Überwachung während der venösen/arteriellen Abgabe
• Kardiologische Komplikationen während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und in den ersten 6 Monaten
• Während der Schwangerschaft; Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Thrombose
• Während der Lieferung; Arrhythmien, Herzinsuffizienz
• Bis zu 6 Monate nach der Geburt; Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Thrombose Geburtshilfliche Variablen während der Schwangerschaft;
• Schwangerschaftskomplikationen: Anzahl der Schwangerschaften, Schwangerschaftsdiabetes, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck, Präeklampsie, Anämie, Hyperemesis gravidarum, thromboembolisches Ereignis, Hepatose, Chorioamnionitis-andere Infektion/Sepsis, Vaginalblutung, Plazentakomplikationen, vorzeitiger Blasensprung (PPROM)
• Relevante Medikamente während der Schwangerschaft, Art der Antikoagulation während und nach der Geburt
• Entbindungsdaten: Schwangerschaftswoche bei der Geburt, genaue Schwangerschaftswoche und -tag bei Frühgeburten – spontane und iatrogene Ursache, Einleitung mit Indikation, Entbindungsmethode; unkomplizierte vaginale Entbindung, instrumentelle vaginale Entbindung (Hinweis z. B. drohende fetale Asphyxie, schwache Kontraktionen, Positionskorrektur) Kaiserschnitt (elektiv/Notfall/dringend) (Indikation für Kaiserschnitt angegeben) Blutung (ml) am Partus, Anästhesie am Partus spinal, epidural Anästhesie (EDA), Vollnarkose (GA), andere Schmerzlinderung, Geburtstrauma – Dammriss Grad I–IV, Plazentaretention, mütterlicher Tod.
• Neugeborenendaten: Einweisung in die Neugeborenenstation, Komplikationen bei Neugeborenen (z. B. Gelbsucht, Infektion, Hypoglykämie), Missbildungen bei Kindern – Typ, Tod bei Neugeborenen, Geburtsgewicht, klein für das Gestationsalter (SGA), groß für das Gestationsalter (LGA), durchschnittlich für das Gestationsalter Alter (AGA) Apgar, pH-Wert in Nabelvene und Arterie.

Forschungsfrage Studie C: Beschreiben Sie Erfahrungen und Wahrnehmungen der Elternschaft bei Frauen:

• Gedanken, Ängste und Hoffnungen
• Informationen und Wissen vor und während der Schwangerschaft
• Nachsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und deren Umfang
• Besonderer Ansprechpartner in der Klinik für angeborene Herzfehler während der Schwangerschaft erforderlich
• Körperliches und geistiges Wohlbefinden während und nach der Geburt
• Beschreiben Sie Erfahrungen und Wahrnehmungen der Elternschaft bei Männern
• Informationen zur reproduktiven Gesundheit
• Gedanken, Ängste und Hoffnungen
• Beschreiben Sie die Argumentation derjenigen, die keine Eltern geworden sind
• Informationen zur reproduktiven Gesundheit
• Überlegungen zur reproduktiven Gesundheit
• Langfristige Nachverfolgung; zusätzliche Schwangerschaft, Intervention, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz/Arrhythmie/FALD/Endokarditis/Infektion/Schlaganfall, Transplantation, kardiovaskulärer Tod, nicht kardiovaskulärer Tod nach 2,5, 10 und 15 Jahren.

Kontrollgruppe: Als Kontrollpersonen werden 200 alters- und geschlechtsgleiche Personen über das Bevölkerungsregister rekrutiert. Sie dürfen keinen angeborenen Herzfehler haben. Sie füllen die gleichen Fragebögen wie die Studienteilnehmer aus und erhalten Fragen zum Gesundheitszustand.

Teilstudie D: Kognitive Funktion:

• Zur Ermüdungsbewertung wird das Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) verwendet, ein validiertes Instrument. Das Protokoll misst fünf Dimensionen: allgemeine Müdigkeit, körperliche Müdigkeit, geistige Müdigkeit, verminderte Motivation und verminderte Aktivität. Der Fragebogen besteht aus 20 Aussagen, bei denen der Teilnehmer auf einer fünfstufigen Skala bewerten muss, wie gut die Aussage auf ihn zutrifft. Wir haben das Protokoll in der aktuellen Patientengruppe verwendet.
• Eingehendes kognitives Screening mit validierten Instrumenten: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): um ein klinisches Gesamtbild der Kognition der Gruppe zu erhalten. MoCA steht für „The Montreal Cognitive Assessment“ und ist ein schnelles Bewertungsinstrument für die kognitive Bewertung. Es bewertet Aufmerksamkeit und Konzentration, exekutive Funktionen, Gedächtnis, Sprachfähigkeit, visuell-räumliche Fähigkeiten, abstraktes Denken, numerische Fähigkeiten sowie Zeit- und Raumorientierung. Unser Ziel ist es, eine eingehende Analyse durchzuführen, die das geplante MoCA durch spezifischere Tests zur Bewertung verschiedener kognitiver Bereiche wie auditives Gedächtnis, visuell-räumliches Gedächtnis, Aufmerksamkeit, kognitive Geschwindigkeit und exekutive Funktionen ergänzt.
• Wir werden diese kognitiven Tests durchführen: SDMT – Symbol Digit Modalities Test. Misst die kognitive Geschwindigkeit/Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit.
• TMT A und B – Trail-Making-Test. Misst die kognitive Geschwindigkeit/Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen.
• BVMT-R – Kurzer visuell-räumlicher Gedächtnistest. Misst visuell-räumliches Lernen und Gedächtnis.
• CWIT ​​– Farbwort-Interferenztest. Misst exekutive Funktionen und kognitive Flexibilität.
• FAS – Test der verbalen Sprachkompetenz. Misst das semantische Gedächtnis und die exekutiven Funktionen sowie die kognitive Flexibilität (14).
• DEX – Dysexecutive-Fragebogen. Selbsteinschätzungstest im komplexen Denken und Argumentieren.
• HADs – Hospital Anxiety and Depression Scale, Selbsteinschätzungstest zur Bewertung von Angstzuständen und Depressionen. BDI II – Beck Depression Inventory, ein Bewertungsinstrument zur Messung des Ausmaßes der Depression.

Bedeutung Ziel dieser Forschung ist es, mehr Erkenntnisse in einem bisher relativ wenig erforschten Bereich zu gewinnen und so die Versorgung von Frauen und Männern mit angeborenen Herzfehlern zu verbessern. Es kommt relativ häufig vor, dass Frauen mit angeborenen Herzfehlern aufgrund ihrer Herzerkrankung eine Schwangerschaft vermeiden. Bei Aortenklappen- und/oder Pulmonalklappenerkrankungen, Fallot-Tetralogie und Transposition der großen Arterien gaben bis zu einem Drittel der Frauen an, dass sie aufgrund ihrer Herzerkrankung keine Kinder haben wollten.

Daher bietet die Durchführung von Untersuchungen an Frauen und Männern mit angeborenen Herzfehlern einen erheblichen Patientennutzen. Durch den Erwerb von mehr Wissen in einem neuen und relativ unerforschten Bereich kann die Versorgung verbessert werden, sodass diese Frauen bei Bedarf gebären können, ohne aufgrund ihrer chronischen Behinderung darauf verzichten zu müssen. Auch Frauen mit weniger komplexen Herzerkrankungen und einem besseren Funktionsstatus können von neuen Erkenntnissen und einer verbesserten Versorgung profitieren, insbesondere da ein Zusammenhang zwischen angeborenen Herzfehlern der Mutter und einem geringeren Geburtsgewicht bei Säuglingen besteht.