Fontan Circulation and Reproductive Health in a National Swedish Cohort

Bakgrund Varje år föds cirka 2000 barn med medfödda hjärtfel i Sverige. I en liten andel av dessa fall är hjärtfelen så allvarliga att de inte kan korrigeras för att likna eller fungera som ett friskt hjärta. Istället opereras dessa mycket komplexa hjärtfel för att etablera "singel-ventrikelcirkulation", även känd som Fontan-cirkulation eller TCPC-cirkulation (total kavopulmonell anslutning). Det betyder att det bara finns en kammare i cirkulation som pumpar blod in i kroppens huvudartär. För att underlätta venöst blodflöde till lungorna för syresättning och tillbaka till hjärtkammaren krävs högt ventryck och lågt motstånd i lungcirkulationen.

Denna typ av blodcirkulation kan leda till allvarliga komplikationer senare i livet, inklusive hjärtsvikt, låg syremättnad, blodproppbildning, levercirros, blödning, proteinförlust enteropati, arytmier och nedsatt fysisk kapacitet. I det svenska registret för medfödda hjärtfel, SWEDCON, är över 230 patienter med singelkammarcirkulation registrerade på vuxenavdelningen.

Medfödda hjärtfel påverkar yrkesval, familjeplanering och fritidsaktiviteter. Frågor om ärftlighet och graviditet är vanliga. Svårighetsgraden av olika hjärtfel varierar och har olika grad av inverkan på patienternas dagliga liv. Graviditet och förlossning utövar betydande stress på en kvinna och hennes kropp. På grund av fostrets och moderns ökade metaboliska behov förändras hemodynamiken under en normal graviditet, med cirka 40-50 % ökning av hjärtminutvolymen och plasmavolymen. Graviditet tolereras ofta väl av kvinnor med medfödda hjärtfel, men det kan finnas en ökad risk för komplikationer i samband med graviditet och förlossning. Kvinnor med komplexa medfödda hjärtfel har en högre risk att drabbas av kardiovaskulära händelser under graviditeten jämfört med kvinnor med enklare medfödda hjärtfel. Det finns också en större risk för infertilitet för dessa kvinnor. Det modifierade WHO-klassificeringssystemet (mWHO klass I-IV) kan användas för att bedöma risker förknippade med graviditet och förlossning för kvinnor med hjärtsjukdom, där högre klass är associerad med ökad sjuklighet och dödlighet. I Fontan-cirkulationen anses risken för komplikationer under graviditeten vara hög om kvinnan klassas som mWHO III eller IV. Om en kvinna upplever komplikationer på grund av Fontan-cirkulationen före graviditeten, klassificeras hon som mWHO IV och kommer att avskräckas från graviditet på grund av en mycket hög risk för både maternala och fosterkomplikationer. Under graviditeten finns det en ökad risk för arytmier, symtom på hjärtsvikt och trombos. Missfallsrisken är hög för kvinnor med Fontan-cirkulation, och för tidig förlossning är vanligt, vilket ofta resulterar i låg födelsevikt för graviditetsåldern. Det finns också en ökad risk för peripartumblödning. Det rekommenderas att patienter med Fontan-cirkulation gör täta kontroller under graviditeten och under de första veckorna efter förlossningen.

Vissa kvinnor med komplexa medfödda hjärtfel väljer att inte genomgå graviditet på grund av sin hjärtsjukdom. Andra väljer att bli gravida trots att de är informerade om de höga riskerna och råd mot graviditet, vilket ställer höga krav på vården och uppföljningen av dessa patienter. Hur män med Fontan-cirkulation uppfattar sina föräldrars förmågor och möjligheten att skaffa barn är dåligt studerat, liksom hur en partner till en person med komplexa medfödda hjärtfel tänker och resonerar kring föräldraskap.

Inverkan av Fontan-cirkulationen på reproduktiv hälsa och fertilitet måste belysas, och ytterligare studier krävs ur både medicinska och psykosociala perspektiv.

Kognitiv funktionsnedsättning är vanligt bland patienter med medfödda hjärtfel men är sannolikt en förbisedd orsak till långvarig sjukdom. Vi har tidigare visat att 60 % av patienterna med Fontan-cirkulationen upplever svår till mycket svår allmän trötthet. Kognitiv funktion och trötthet påverkar avsevärt alla aspekter av livskvalitet, inklusive sysselsättningsmöjligheter, utbildningsnivå och förmågan att upprätthålla meningsfulla sociala relationer, såsom äktenskap. Hur detta påverkar den reproduktiva hälsan är inte helt förstått. Ytterligare studier behövs angående kognitiv funktionsnedsättning, dess orsaker och konsekvenser hos vuxna med Fontan-cirkulation.

Mål Att studera en stor nationell population (n=200) av vuxna med Fontan-cirkulation och deras potentiella partners ang.

• prevalensen och förklarande faktorer för sexuell dysfunktion och infertilitet hos kvinnor och män med Fontan-cirkulation (Studie A).
• resultatet av graviditeten, val av leveranssätt och komplikationer hos patienter med Fontan-cirkulation (Studie B).
• erfarenheterna och uppfattningarna av att bli föräldrar bland kvinnor (n=20) och män (n=20), samt belysa resonemang och familjeplanering bland kvinnor och män (n=20) som inte blivit föräldrar (Studie C).
• Undersök prevalens och förklaringsfaktorer för (delstudie D):
• Trötthet
• Djupgående kognitiv screening för att beskriva specifika kognitiva funktioner såsom auditivt minne, visuospatialt minne, uppmärksamhet, kognitiv hastighet och exekutiva funktioner.

Arbetsplan Studien är en nationell studie med sex nationella centra: Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala. Varje deltagande center inkluderar alla patienter med Fontan-cirkulation. Det handlar om cirka 200 patienter och deras potentiella partners.

I Sverige finns det uppskattningsvis 40 000 vuxna med medfödda hjärtfel. Vi har ett unikt nationellt register för medfödda hjärtfel, Svenska registret för medfödda hjärtsjukdomar (SWEDCON), som startade på 1990-talet med Grown Up Congenital Heart disease (GUCH) och utökades 2009 till att omfatta barnkardiologi, hjärtingrepp och nu. fosterkardiologi vid medfödda hjärtfel.

Design: Observationsstudie.

Inklusionskriterier:

• Fontan cirkulation, ålder ≥18 år vid inklusionen, uppföljning på specialistmottagningar, förmåga att fylla i frågeformulär på svenska språket (inget annat alternativ finns) resp.
• Partner till en person med Fontan-cirkulation, ålder ≥18 år vid inkluderingen och förmåga att fylla i frågeformulär på svenska språket (inget annat alternativ finns).

Följande information samlas in i studien. Fontan patient

• Demografi: ålder; kön, längd, vikt, civilstånd, antal barn, utbildningsnivå, yrke och sysselsättningsgrad.
• Medicinsk information: Diagnos; tidigare insatser; arytmi; hjärtsvikt; PLE (proteinförlorande enteropati); lungrestriktion; FALD (Fontan-associerad leversjukdom); samsjukligheter (diabetes, venös trombos, stroke/TIA, kognitiv försämring, skolios, perioperativ allvarlig skada). NYHA funktionsklass; pulmonell hypertoni.
• Blodprovsreflekterande, hjärt-, njur-, leverfunktioner
• Fysisk prestationsförmåga: Arbetskapacitet; Syreupptag; Desaturation under arbetet; Fysisk aktivitet enligt SWEDCON, NYHA klass
• Handstyrka, tålyft och axelböjning för att mäta muskulär uthållighet. Dessutom maximal muskelstyrka i m. quadriceps femoris förlängning mäts med hjälp av en lastcell. Alla tester är validerade och används i både forskning och klinisk praxis hos vuxna med medfödda hjärtfel.
• Frågeformulär Health Behavior Scale- Congenital Heart Disease (HBS-CHD): livsstil, rökning, snusning, droger.

Partner:

• Demografi: Ålder, utbildningsnivå, yrke och sysselsättningsgrad.
• Medicinsk information: Betydande medicinska tillstånd

Forskningsfråga Studie A: Sexuell dysfunktion och infertilitet:

• Frågeformulär för reproduktiv hälsa för kvinna/reproduktiv hälsa för man, och ett frågeformulär för den potentiella partnern, utformat för denna studie.
• International Index of Erectile Function (IIEF5) för att bedöma erektil (dys)funktion och Female Sexual Function Index (FSFI) för analys av sexuell (dys)funktion.
• Livskvalitet och hälsobedömning. EQ-5D är ett instrument för att beskriva och mäta hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Den består av fem frågor och en VAS-skala för självskattad hälsa. Historiska data om EQ-5Dis finns i SWEDCON och utvärderas som klinisk rutin under våra besök.

Forskningsfråga Studie B: Obstetriska och kardiologiska variabler före, under och efter graviditet

• Kardiologiska kontroller och åtgärder under varje graviditet; Preconception bedömning; mWHO-klass, medicinering; Klinikbesök (när, antal);
• Graviditetskonferens; Hjärtövervakning under förlossningen; Invasiv övervakning under förlossning venös/arteriell
• Kardiologiska komplikationer under graviditet, vid förlossning, första 6 månaderna
• Under graviditet; arytmier, hjärtsvikt, trombos
• Under leverans; arytmier, hjärtsvikt
• Upp till 6 månader efter förlossningen; arytmier, hjärtsvikt, trombos Obstetriska variabler under graviditeten;
• Graviditetskomplikationer: Antal graviditeter, Graviditetsdiabetes, Graviditetsinducerad hypertoni, Preeklampsi, Anemi, Hyperemesis gravidarum, Tromboembolisk händelse, hepatos, Chorioamnionit-annan infektion/sepsis, Vaginal blödning, Placentakomplikationer, Prematura ROM-membran (PP)
• Relevant medicinering under graviditet, Typ av antikoagulation under och efter förlossning
• Förlossningsdata: Graviditetsvecka vid förlossningen, Prematur förlossning exakt graviditetsvecka och dag - spontan och iatrogen orsak, Induktion med indikation, Förlossningsmetod; okomplicerad vaginal förlossning, instrumentell vaginal förlossning (indikation t.ex. överhängande fosterkvävning, svaga sammandragningar, positionskorrigering) Kejsarsnitt (elektiv/akut/brådskande) (indikation för kejsarsnitt noteras) Blödning (ml) vid förlossningen, Anestesi vid partus spinal, epidural anestesi (EDA), generell anestesi (GA), annan smärtlindring, Födelsetrauma - perineal tårgrad I-IV, Placental retention, Moderns död.
• Neonataldata: Inläggning på neonatalavdelning, neonatal komplikation (t.ex. gulsot, infektion, hypoglykemi) Barnmissbildningar- Typ-, neonatal död, födelsevikt, liten för gestationsålder (SGA), stor för gestationsålder (LGA), genomsnittlig för gestationsålder ålder (AGA) Apgar, pH i navelven och artär.

Forskningsfråga Studie C: Beskriv erfarenheter och uppfattningar om föräldraskap hos kvinnor:

• Tankar, rädslor och förhoppningar
• Information och kunskap före och under graviditeten
• Uppföljningar under graviditeten och deras omfattning
• Behov av särskild kontakt på kliniken för medfödda hjärtfel under graviditeten
• Fysiskt och psykiskt välbefinnande under och efter förlossningen
• Beskriv erfarenheter och uppfattningar om föräldraskap hos män
• Information om reproduktiv hälsa
• Tankar, rädslor och förhoppningar
• Beskriv resonemang bland dem som inte blivit föräldrar
• Information om reproduktiv hälsa
• Resonemang om reproduktiv hälsa
• Långtidsuppföljning; ytterligare graviditet, intervention, sjukhusvistelse för hjärtsvikt/arytmi/FALD/endokardit/infektion/stroke, transplantation, kardiovaskulär död, icke-kardiovaskulär död efter 2,5, 10 och 15 år.

Kontrollgrupp: Som kontrollpersoner rekryteras 200 ålders- och könsmatchade individer via befolkningsregistret. De får inte ha medfödd hjärtsjukdom. De kommer att fylla i samma frågeformulär som studiedeltagarna och kommer att få frågor om hälsotillstånd.

Delstudie D: Kognitiv funktion:

• För utmattningsbedömning används Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20), ett validerat instrument. Protokollet mäter fem dimensioner: allmän trötthet, fysisk trötthet, mental trötthet, minskad motivation och minskad aktivitet. Enkäten består av 20 påståenden för vilka deltagaren ska bedöma på en femgradig skala hur väl påståendet passar dem. Vi har använt protokollet i den aktuella patientgruppen.
• Fördjupad kognitiv screening med hjälp av validerade instrument: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): för att få en övergripande klinisk bild av gruppens kognition. MoCA står för The Montreal Cognitive Assessment och är ett snabbt bedömningsverktyg som används vid kognitiv bedömning. Den utvärderar uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språkförmåga, visuospatiala förmågor, abstrakt tänkande, numerisk förmåga samt tids- och rumsorientering. Vi strävar efter att genomföra en djupgående analys som kompletterar det planerade MoCA med mer specifika tester för att utvärdera olika kognitiva domäner såsom auditivt minne, visuospatialt minne, uppmärksamhet, kognitiv hastighet och exekutiva funktioner).
• Vi kommer att genomföra dessa kognitiva tester: SDMT - Symbol Digit Modalities Test. Mäter kognitiv hastighet/bearbetningshastighet och uppmärksamhet .
• TMT A och B - Trail Making Test. Mäter kognitiv hastighet/bearbetningshastighet och exekutiva funktioner.
• BVMT-R - Kort Visuospatial Memory Test. Mäter visuospatial inlärning och minne.
• CWIT ​​- Color Word Interference Test. Mäter exekutiva funktioner, kognitiv flexibilitet .
• FAS - Verbal Fluency Test. Mäter semantiskt minne och exekutiva funktioner, kognitiv flexibilitet (14).
• DEX - Dysexecutive Questionnaire. Självskattningstest i komplext tänkande och resonemang.
• HADs- Hospital Anxiety and Depression Scale, självutvärderingstest som utvärderar ångest och depression. BDI II- Beck Depression Inventory, ett bedömningsverktyg som mäter nivån av depression.

Betydelse Syftet med denna forskning är att få mer kunskap inom ett område som har varit relativt underutforskat och på så sätt förbättra vården för kvinnor och män med medfödda hjärtfel. Det är relativt vanligt att kvinnor med medfödda hjärtfel undviker graviditet på grund av sin hjärtsjukdom. I fall av aortaklaff- och/eller lungklaffssjukdom, Tetralogy of Fallot och transponering av de stora artärerna, rapporterade upp till en tredjedel av kvinnorna att de inte ville ha barn på grund av sitt hjärttillstånd.

Därför finns det betydande patientnytta i att bedriva forskning bland kvinnor och män med medfödda hjärtfel. Genom att få mer kunskap inom ett nytt och relativt outforskat område kan vården förbättras så att dessa kvinnor kan föda barn om de vill utan att behöva undvika det på grund av sina kroniska funktionsnedsättningar. Kvinnor med mindre komplex hjärtsjukdom och bättre funktionsstatus kan också dra nytta av ny kunskap och förbättrad vård, särskilt eftersom det finns ett samband mellan moderns medfödda hjärtfel och lägre födelsevikt hos spädbarn.