Lavdose Naltreksonterapi for komplekst regionalt smertesyndrom (LDN-CRPS)

Naltrexone, en FDA-godkjent medisin siden 1984, er klassisk foreskrevet i daglige doser på minst 50 mg for å formidle opiat- og alkoholmisbruk som en del av et omfattende behandlingsprogram. Ved å fungere som en antagonist i kroppen, binder fullstyrke naltrekson seg konkurransedyktig til opioidreseptorer og blokkerer effekten av opioidklassifiserte legemidler, og bidrar dermed til å redusere avhengighet og avhengighet. I mye lavere doser (1,5 - 4,5 mg per dag) har naltrekson blitt sett å redusere betennelse og nervesmerter ved i stedet å blokkere et annet sett med reseptorer involvert i cytokinfrigjøring og -opptak. Den nøyaktige mekanismen for naltreksons evne til å redusere betennelse, hevelse og kroniske nervesmerter er ukjent; men ytterligere forskning blir gjort for å finne ut mer. Når helsepersonell foreskriver naltrekson i disse lave dosene, blir medisinen referert til som lavdose naltrekson-eller LDN.

Som nylig har helsepersonell begynt å se på effekten av lavdose naltrekson ved behandling av smerter forårsaket hovedsakelig av nervesystemet, referert til som nevropatisk smerte. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) er en svekkende kronisk smertetilstand forårsaket av funksjonssvikt eller skade på nervesystemet. CRPS kan være forårsaket av en skade, operasjon, eller har ingen åpenbar årsak i det hele tatt. CRPS påvirker vanligvis et spesifikt område av kroppen, for eksempel hender eller føtter, og symptomene kan inkludere ekstrem følsomhet, pinne-og-nåler-følelse, farge- og/eller temperaturendringer, hevelse og svie. En behandlingsrute som vanligvis foreskrives for CRPS er et anti-nevropatisk medisinregime av Gabapentin eller Pregabalin-medisiner foreskrevet for spesifikt å lindre nerverelaterte smerter. Målrettede nerveblokker og epiduralinjeksjoner er andre vanlige behandlinger som fysiatere og smerteleverandører vil utføre for CRPS-pasienter, ofte i forbindelse med medisiner og fysioterapi for en omfattende smertebehandlingsplan. Men for de som ikke kan ta anti-nevropatiske medisiner og er nølende med å forfølge mer invasive ruter som nerveblokkering eller ryggmargsstimulering, er det mangel på tilgjengelige behandlingsalternativer som gjør smertebehandling usikker og inkonsekvent. I et forsøk på å diversifisere tilgjengelige behandlinger, er det en gryende interesse for rollen som lavdose naltrekson kan spille for å redusere kronisk smerte forbundet med CRPS.

Det er foreløpig kun én annen lavdose-naltreksonstudie som utføres med pasienter med komplekst regionalt smertesyndrom som den primære studiepopulasjonen. Dr. Sean Mackey leder denne studien gjennom Stanford Division of Pain Medicine, og studien er fortsatt i ferd med å registrere kvalifiserte pasienter. Publiserte casestudier viser den lovende naturen til stoffet i et multimodalt behandlingsforløp og antyder at mer omfattende forskning på effektiviteten av lavdose naltrekson vil være fordelaktig. Når leger ønsker å inkludere LDN i behandlingsforløpet for en CRPS-pasient, har de flere barrierer å krysse fordi naltrekson er FDA-godkjent kun for alkohol- og opioidbruksforstyrrelser. Mangelen på FDA-godkjenning for naltrekson i CRPS-behandling skaper begrenset tilgjengelighet til stoffet, behovet for å blande apotekinvolvering, og mangel på utdanning rundt lavdose naltrekson i CRPS- og kronisk smertesamfunnet. Å gjennomføre kontrollerte kliniske studier og derved lære mer om effekten av lavdose naltrekson og mulige bivirkninger eller uønskede reaksjoner vil bidra til å etablere LDN som en annen behandlingsmulighet for frustrerte pasienter som håndterer dette kroniske smertesyndromet.

Vår mulighetsstudie har to formål: å evaluere potensialet til LDN som CRPS smertebehandling, og å evaluere om en slik langsiktig intervensjonell medikamentstudie kan gjennomføres ved Hospital for Special Surgery (HSS). Ikke bare vil etterforskerne samle inn smertescore over tid for å bedre forstå om LDN kan bidra til å forbedre smerte og symptomalvorlighet, men etterforskerne vil også samle informasjon om hvor mange pasienter som melder seg inn, hvor mange pasienter som fortsatt er registrert i løpet av studiens varighet, hvorfor pasienter kan melde seg av, og hvor imøtekommende pasienter er med å ta den daglige studiemedisinen. Denne studien vil be om at hver registrerte pasient tar en medisin hver dag i 6 måneder, konsekvent deltar på kontorbesøk når det blir bedt om det, og registrerer hvor ofte de går glipp av en dose. Til dags dato og så vidt vi kjenner til, er det ikke utført lignende studier som krever så omfattende deltakelse og langvarig medisinbruk ved HSS – verken på hovedsykehuset eller gjennom poliklinikk. For å utvide kunnskapsbasen HSS har utviklet angående sin pasientpopulasjon med kroniske smerter, er langsiktig forskning med bruk av placebo og studiemedisin avgjørende. Før man gjennomfører større intervensjonelle legemiddelstudier, er det viktig at arbeidsflyten er strømlinjeformet og etablerte protokoller er på plass. Bortsett fra å se på LDN-CRPS-forholdet, er hovedformålet med denne mulighetsstudien å utvikle en infrastruktur for å demonstrere at intervensjonelle legemiddelstudier av denne størrelsesorden er mulig ved HSS, etablere nye protokoller og standard operasjonsprosedyrer, og måle mottakelighet for kroniske pasienter. smertepasienter til studier av denne typen ved HSS.

I løpet av to år vil totalt 40 pasienter som nylig ble diagnostisert med CRPS ved 75th St HSS poliklinisk posisjon, bli registrert og randomisert til å motta enten kapsler med den aktive lavdose naltreksonmedisinen, eller placebokapsler som ikke inneholder noen aktive ingrediens. Studiemedisinen vil bli levert til studiepasienter i tillegg til alle standard CRPS-terapier, inkludert fysioterapi, medisinbehandling og intervensjonsterapier. Påmeldte pasienter vil ta medisinen hver dag i totalt 6 måneder og vil delta på kontorbesøk etter 1 måned, etter 3 måneder og etter 6 måneder. Før hvert besøk vil pasientene bli bedt om å registrere sin daglige gjennomsnittlige smerte i en uke frem til besøket. I mellom kontorbesøk vil et studieteam-medlem ringe pasientene for å registrere medisinforbruk, smertescore, spørreskjemasvar, bivirkninger og eventuelle bivirkninger. Spørreskjemaene vil inkludere PROMIS-10, S-LANSS og en NRS-screening. Et medlem av studieteamet vil også ringe pasienter som en påminnelse om å registrere i sin 7-dagers smertedagbok når det er nødvendig. En viktig komponent i studieprotokollen er titreringsplanen - en tidsplan som definerer hvordan medikamentdosen vil øke over tid - som Dr. Semih Gungor, hovedlegenes etterforsker, allerede har etablert ved sin klinikk. Mens den kan endres avhengig av pasientens CRPS-symptomprogresjon og medisinrelaterte bivirkninger, vil titreringsplanen som er innebygd i studieprotokollen starte ved 1,5 mg i løpet av den første måneden, økende til 3 mg den andre måneden, og til slutt opp til 4,5 mg den 3. måneden og utover. Hensikten med denne titreringsskjemaet er å begrense bivirkningene en pasient kan føle når de starter på naltrekson og gradvis introdusere dem til stoffet for å lette en langsiktig behandling.

Gjennom registrering av studiepasienter og vellykket utlevering av daglige medisiner over en 6-måneders periode, har vår studie som mål å samle inn foreløpige data om smerteskåre, symptomalvorlighet og bivirkninger hos pasienter randomisert til LDN vs. placebo, samt bestemme gjennomførbarheten av å gjennomføre en langsiktig intervensjonell medikamentstudie - med mål om å utvide fremtidige forskningsmuligheter ved HSS og supplere behandlingskurs for de som sliter med dette ofte svekkende kroniske smertesyndromet.