Terapia naltreksonem w niskich dawkach w leczeniu złożonego zespołu bólu regionalnego (LDN-CRPS)

Naltrekson, lek zatwierdzony przez FDA od 1984 r., jest klasycznie przepisywany w dawkach dziennych co najmniej 50 mg w celu przeciwdziałania nadużywaniu opiatów i alkoholu w ramach kompleksowego programu leczenia. Działając jako antagonista w organizmie, naltrekson o pełnej mocy konkurencyjnie wiąże się z receptorami opioidowymi i blokuje działanie leków sklasyfikowanych jako opioidy, pomagając w ten sposób zmniejszyć uzależnienie i uzależnienie. Zaobserwowano, że w znacznie niższych dawkach (1,5–4,5 mg na dzień) naltrekson zmniejsza stan zapalny i ból nerwów, zamiast tego blokując inny zestaw receptorów zaangażowanych w uwalnianie i wychwyt cytokin. Dokładny mechanizm zdolności naltreksonu do zmniejszania stanu zapalnego, obrzęku i przewlekłego bólu nerwów jest nieznany; jednak prowadzone są dalsze badania, aby odkryć więcej. Kiedy pracownicy służby zdrowia przepisują naltrekson w tak małych dawkach, lek ten określa się mianem naltreksonu o niskiej dawce lub LDN.

Od niedawna podmioty świadczące opiekę zdrowotną zaczęły przyglądać się skuteczności małych dawek naltreksonu w leczeniu bólu powodowanego głównie przez układ nerwowy, zwanego bólem neuropatycznym. Złożony zespół bólu regionalnego (CRPS) to wyniszczający, przewlekły stan bólowy spowodowany dysfunkcją lub uszkodzeniem układu nerwowego. CRPS może być spowodowany urazem, operacją lub nie mieć żadnej oczywistej przyczyny. CRPS zazwyczaj atakuje określony obszar ciała, taki jak dłonie lub stopy, a objawy mogą obejmować skrajną wrażliwość, uczucie mrowienia, zmiany koloru i/lub temperatury, obrzęk i kłucie. Jedną z dróg leczenia powszechnie przepisywaną w przypadku CRPS jest schemat leków przeciwneuropatycznych składający się z gabapentyny lub pregabaliny przepisywanych w celu łagodzenia bólu związanego z nerwami. Ukierunkowane blokady nerwów i zastrzyki zewnątrzoponowe to inne popularne metody leczenia, które fizjoterapeuci i dostawcy usług przeciwbólowych wykonują u pacjentów z CRPS, często w połączeniu z lekami i fizykoterapią w celu uzyskania kompleksowego planu leczenia bólu. Jednakże w przypadku osób, które nie mogą przyjmować leków przeciwneuropatycznych i wahają się przed zastosowaniem bardziej inwazyjnych metod leczenia, takich jak blokady nerwów lub stymulacja rdzenia kręgowego, brakuje dostępnych opcji leczenia, co sprawia, że ​​leczenie bólu jest niepewne i niespójne. W celu dywersyfikacji dostępnych metod leczenia rośnie zainteresowanie rolą, jaką naltrekson w małych dawkach może odgrywać w zmniejszaniu przewlekłego bólu związanego z CRPS.

Obecnie prowadzi się tylko jedno badanie z zastosowaniem naltreksonu w małych dawkach, w którym główną populacją badaną są pacjenci z zespołem złożonego bólu regionalnego. Dr Sean Mackey kieruje tym badaniem za pośrednictwem Wydziału Medycyny Bólu Stanforda i nadal trwa włączanie do niego kwalifikujących się pacjentów. Opublikowane studia przypadków wskazują na obiecujący charakter leku w leczeniu multimodalnym i sugerują, że korzystne byłyby szersze badania nad skutecznością naltreksonu w małych dawkach. Kiedy lekarze chcą włączyć LDN do programu leczenia pacjenta z CRPS, stają przed dodatkowymi barierami do pokonania, ponieważ naltrekson jest zatwierdzony przez FDA wyłącznie do stosowania w leczeniu zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu i opioidów. Brak zgody FDA na naltrekson w leczeniu CRPS powoduje ograniczoną dostępność leku, potrzebę zwiększenia zaangażowania aptek oraz brak edukacji na temat naltreksonu w małych dawkach wśród społeczności CRPS i osób cierpiących na ból przewlekły. Przeprowadzenie kontrolowanych badań klinicznych, a tym samym zdobycie większej wiedzy na temat skuteczności małych dawek naltreksonu i możliwych skutków ubocznych lub działań niepożądanych pomogłoby w ustaleniu, że LDN jest kolejną możliwością leczenia sfrustrowanych pacjentów zmagających się z tym zespołem przewlekłego bólu.

Nasze studium wykonalności ma dwa cele: ocenę potencjału LDN w leczeniu bólu CRPS oraz ocenę, czy takie długoterminowe interwencyjne badanie leku można przeprowadzić w Szpitalu Chirurgii Specjalnej (HSS). Badacze będą nie tylko zbierać punktację bólu w miarę upływu czasu, aby lepiej zrozumieć, czy LDN może pomóc w łagodzeniu bólu i nasilenia objawów, ale będą także zbierać informacje dotyczące liczby pacjentów włączonych do badania, ilu pacjentów pozostanie włączonych w trakcie trwania badania, dlaczego pacjenci mogą się wyrejestrować i w jaki sposób pacjenci przestrzegają codziennego przyjmowania badanego leku. Do tego badania wymagane będzie, aby każdy włączony pacjent przyjmował leki codziennie przez 6 miesięcy, stale uczęszczał na wizyty w gabinecie lekarskim na żądanie i zapisywał, jak często pomija dawkę. Do chwili obecnej i według naszej wiedzy w HSS nie przeprowadzono żadnego podobnego badania wymagającego tak szerokiego udziału i długotrwałego stosowania leków – czy to w szpitalu głównym, czy w przychodni. W celu poszerzenia bazy wiedzy opracowanej przez firmę HSS na temat populacji pacjentów z bólem przewlekłym niezbędne są długoterminowe badania z wykorzystaniem placebo i badanego leku. Przed przeprowadzeniem interwencyjnych badań leków na większą skalę konieczne jest usprawnienie przepływu pracy i wdrożenie ustalonych protokołów. Oprócz zbadania relacji LDN-CRPS, głównym celem tego studium wykonalności jest stworzenie infrastruktury umożliwiającej wykazanie, że w HSS możliwe są interwencyjne badania leków na taką skalę, ustanowienie nowatorskich protokołów i standardowych procedur operacyjnych oraz ocena podatności na przewlekłe leki pacjentów cierpiących na ból na badania tego rodzaju w HSS.

W ciągu dwóch lat łącznie 40 pacjentów, u których niedawno zdiagnozowano CRPS w placówce ambulatoryjnej 75th St HSS, zostanie zapisanych i losowo przydzielonych do grupy otrzymującej albo kapsułki z aktywnym lekiem naltrekson w małych dawkach, albo kapsułki placebo niezawierające żadnej aktywnej substancji. składnik. Badany lek będzie dostarczany badanym pacjentom jako dodatek do wszelkich standardowych terapii CRPS, w tym fizjoterapii, podawania leków i terapii interwencyjnych. Włączeni pacjenci będą przyjmować lek codziennie przez łącznie 6 miesięcy i będą zgłaszać się na standardowe wizyty w gabinecie lekarskim po 1 miesiącu, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach. Przed każdą wizytą pacjenci będą proszeni o zapisywanie średniego dziennego bólu przez tydzień poprzedzający wizytę. W przerwach między wizytami w gabinecie członek zespołu badawczego będzie dzwonił do pacjentów, aby odnotowali przestrzeganie zasad przyjmowania leków, ocenę bólu, odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszach, działania niepożądane i wszelkie skutki uboczne. Kwestionariusze będą obejmować PROMIS-10, S-LANSS i badanie NRS. Członek zespołu badawczego będzie także dzwonił do pacjentów, aby w razie potrzeby odnotować ich w 7-dniowym dzienniku bólu. Głównym elementem protokołu badania jest harmonogram zwiększania dawki – harmonogram określający, w jaki sposób dawka leku będzie zwiększać się w czasie – który dr Semih Gungor, główny lekarz prowadzący badania, ustalił już w swojej klinice. Chociaż może ona ulec zmianie w zależności od postępu objawów CRPS u pacjenta i działań niepożądanych związanych z lekiem, schemat zwiększania dawki wbudowany w protokół badania będzie zaczynał się od 1,5 mg w pierwszym miesiącu, zwiększał się do 3 mg w drugim miesiącu i ostatecznie 4,5 mg w trzecim miesiącu i później. Celem tego schematu zwiększania dawki jest ograniczenie działań niepożądanych, jakie może odczuwać pacjent rozpoczynający leczenie naltreksonem i stopniowe wprowadzanie go do leku, aby ułatwić długotrwałe leczenie.

Celem naszego badania jest włączenie pacjentów do badania i skuteczne wydawanie codziennych leków przez okres 6 miesięcy, aby zebrać wstępne dane na temat oceny bólu, nasilenia objawów i skutków ubocznych u pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej LDN w porównaniu z placebo, a także określić wykonalność przeprowadzenia długoterminowego interwencyjnego badania leku – w celu poszerzenia przyszłych możliwości badawczych w HSS i uzupełnienia kursów leczenia dla osób zmagających się z tym często wyniszczającym zespołem przewlekłego bólu.