Lågdos Naltrexonterapi för komplext regionalt smärtsyndrom (LDN-CRPS)

Naltrexon, en FDA-godkänd medicin sedan 1984, ordineras klassiskt i dagliga doser på minst 50 mg för att förmedla missbruk av opiat och alkohol som en del av ett omfattande behandlingsprogram. Genom att fungera som en antagonist i kroppen, binder fullstyrka naltrexon konkurrenskraftigt till opioidreceptorer och blockerar effekterna av opioidklassade läkemedel, vilket bidrar till att minska beroende och beroende. I mycket lägre doser (1,5 - 4,5 mg per dag) har naltrexon visat sig minska inflammation och nervsmärta genom att istället blockera en annan uppsättning receptorer involverade i cytokinfrisättning och -upptag. Den exakta mekanismen för naltrexons förmåga att minska inflammation, svullnad och kronisk nervsmärta är okänd; men ytterligare forskning görs för att upptäcka mer. När vårdgivare ordinerar naltrexon i dessa låga doser kallas läkemedlet lågdos naltrexon-eller LDN.

Från och med nyligen har vårdgivare börjat titta på effekten av lågdos naltrexon vid behandling av smärta som främst orsakas av nervsystemet, kallad neuropatisk smärta. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) är ett försvagande kroniskt smärttillstånd som orsakas av dysfunktion i eller skada på nervsystemet. CRPS kan orsakas av en skada, operation eller har ingen uppenbar orsak alls. CRPS påverkar vanligtvis ett specifikt område av kroppen, såsom händer eller fötter, och symtomen kan inkludera extrem känslighet, känsla av nålar, färg- och/eller temperaturförändringar, svullnad och sveda. En vanlig behandlingsväg för CRPS är en anti-neuropatisk medicinering av Gabapentin eller Pregabalin-läkemedel som ordinerats för att specifikt lindra nervrelaterad smärta. Riktade nervblockeringar och epidurala injektioner är andra vanliga behandlingar som fysiater och smärtläkare kommer att utföra för CRPS-patienter, ofta i samband med medicinering och sjukgymnastik för en omfattande smärtbehandlingsplan. Men för dem som inte kan ta antineuropatiska mediciner och är tveksamma till att följa mer invasiva vägar som nervblockader eller ryggmärgsstimuleringar, finns det en brist på tillgängliga behandlingsalternativ vilket gör smärthanteringen osäker och inkonsekvent. I ett försök att diversifiera tillgängliga behandlingar finns det ett spirande intresse för den roll som lågdos naltrexon kan spela för att minska kronisk smärta i samband med CRPS.

Det finns för närvarande endast en annan lågdos naltrexonstudie som genomförs med patienter med komplext regionalt smärtsyndrom som primär studiepopulation. Dr. Sean Mackey leder denna studie genom Stanford Division of Pain Medicine, och studien håller fortfarande på att registrera kvalificerade patienter. Publicerade fallstudier visar läkemedlets lovande natur i en multimodal behandlingskur och tyder på att mer omfattande forskning om effektiviteten av lågdos naltrexon skulle vara fördelaktigt. När läkare vill införliva LDN i behandlingsförloppet för en CRPS-patient, har de ytterligare barriärer att passera eftersom naltrexon är FDA-godkänt endast för alkohol- och opioidanvändningsrubbningar. Avsaknaden av FDA-godkännande för naltrexon i CRPS-behandling skapar begränsad tillgänglighet till läkemedlet, behovet av att blanda in apoteket och en brist på utbildning kring lågdos naltrexon inom CRPS och kronisk smärta. Att genomföra kontrollerade kliniska prövningar och därigenom lära sig mer om effekten av lågdos naltrexon och möjliga biverkningar eller biverkningar skulle hjälpa till att etablera LDN som en annan behandlingsmöjlighet för frustrerade patienter som hanterar detta kroniska smärtsyndrom.

Vår förstudie har två syften: att utvärdera potentialen för LDN som CRPS-smärtbehandling, och att utvärdera om en sådan långsiktig interventionell läkemedelsstudie kan genomföras på Hospital for Special Surgery (HSS). Utredarna kommer inte bara att samla in smärtpoäng över tiden för att bättre förstå om LDN kan bidra till att förbättra smärtan och symtomens svårighetsgrad, utan utredarna kommer också att samla in information om hur många patienter som registrerar sig, hur många patienter som förblir inskrivna under studiens varaktighet, varför patienter kan avregistrera sig och hur följsamma patienter är med att ta den dagliga studiemedicinen. Denna studie kommer att begära att varje inskriven patient tar en medicin varje dag i 6 månader, konsekvent närvara vid kontorsbesök när så begärs och registrerar hur ofta de missar en dos. Hittills och såvitt vi vet har ingen liknande studie som kräver ett så omfattande deltagande och långvarig läkemedelskonsumtion genomförts på HSS - vare sig på huvudsjukhuset eller genom en poliklinik. För att utöka den kunskapsbas som HSS har utvecklat om sin patientpopulation med kronisk smärta, är långsiktig forskning med användning av placebo och studiemedicin väsentlig. Innan man genomför större interventionella läkemedelsstudier är det absolut nödvändigt att arbetsflödet är effektiviserat och etablerade protokoll finns på plats. Bortsett från att undersöka LDN-CRPS-relationen, är huvudsyftet med denna förstudie att utveckla en infrastruktur för att visa att interventionella läkemedelsstudier av denna storleksordning är möjliga vid HSS, upprätta nya protokoll och standardförfaranden och mäta mottagligheten av kroniska smärtpatienter till studier av detta slag vid HSS.

Under loppet av två år kommer totalt 40 patienter som nyligen diagnostiserats med CRPS på 75th St HSS poliklinisk plats att inskrivas och randomiseras för att antingen få kapslar med den aktiva lågdosen av naltrexon eller placebokapslar som inte innehåller några aktiva ingrediens. Studieläkemedlet kommer att tillhandahållas för att studera patienter utöver alla vanliga CRPS-terapier, inklusive sjukgymnastik, läkemedelshantering och interventionsterapier. Inskrivna patienter kommer att ta medicinen varje dag i totalt 6 månader och kommer att besöka standardvårdens kontorsbesök efter 1 månad, efter 3 månader och efter 6 månader. Före varje besök kommer patienter att uppmanas att registrera sin dagliga genomsnittliga smärta under en vecka fram till besöket. Mellan kontorsbesöken kommer en studiegruppsmedlem att ringa patienterna för att registrera efterlevnad av medicinkonsumtion, smärtpoäng, frågeformulärsvar, biverkningar och eventuella biverkningar. Frågeformulär kommer att innehålla PROMIS-10, S-LANSS och en NRS-screening. En medlem i studieteamet kommer också att ringa patienter som en påminnelse om att de ska anteckna i sin 7-dagars smärtdagbok vid behov. En viktig komponent i studieprotokollet är titreringsschemat - ett schema som definierar hur läkemedelsdosen kommer att öka över tiden - vilket Dr. Semih Gungor, chefsutredare för läkare, redan har fastställt på sin klinik. Även om det kan ändras beroende på patientens CRPS-symtomprogression och läkemedelsrelaterade biverkningar, kommer titreringsschemat som är inbyggt i studieprotokollet att börja med 1,5 mg under den första månaden, öka till 3 mg den andra månaden och slutligen upp till 1,5 mg. 4,5 mg den 3:e månaden och därefter. Syftet med detta titreringsschema är att begränsa de biverkningar som en patient kan känna när de börjar med naltrexon och att gradvis introducera dem till läkemedlet för att underlätta en långtidsbehandling.

Genom inskrivning av studiepatienter och framgångsrik dispensering av daglig medicinering under en 6-månadersperiod, syftar vår studie till att samla in preliminära data om smärtpoäng, symtomsvårighet och biverkningar hos patienter randomiserade till LDN vs. placebo, samt fastställa genomförbarheten av att genomföra en långsiktig interventionell läkemedelsstudie - med målet att utöka framtida forskningsmöjligheter vid HSS och komplettera behandlingskurser för dem som kämpar med detta ofta försvagande kroniska smärtsyndrom.