Obstruktiv tykktarmskreft, en bro til kirurgi ved høyresidig obstruktiv tykktarmskreft (OCCBRIGHT)

Omtrent 13 % (område 8-28 %) har akutt obstruerende kolorektal kreft (CRC). Det er kjent at pasienter med akutt obstruerende CRC har økt dødelighet og sykelighet sammenlignet med pasienter uten akutt obstruerende CRC. Postoperativ dødelighet varierer fra 12 til 30 %, som kan øke til 41 % hos eldre pasienter med to eller flere tilleggsrisikofaktorer. Sykelighetsrater inntil 78 % er beskrevet hos eldre pasienter som gjennomgår nødreseksjon for obstruksjon av CRC.

Ulike behandlingsalternativer har blitt evaluert gjennom årene. De to hovedalternativene er; 1) nødreseksjon, samtidig behandling av obstruksjon og tumorreseksjon, 2) trinnvis behandling av obstruksjonen med sekundær reseksjon av svulsten. Postoperativ mortalitet etter en nødreseksjon er kjent for sin høye risiko for sykelighet og dødelighet. Fra de nederlandske tilsynene er det kjent at risikoen er høy, ikke bare for venstresidig obstruksjon, men også for høyresidig obstruksjon. Inntil nylig var en akutt nødreseksjon standardbehandling for pasienter med en liten skål ileus forårsaket av høyresidig tykktarmskreft. Det har imidlertid dukket opp flere bevis på at utsettelse av operasjonen med en protokoll til bridge-to-kirurgi kan være fordelaktig for pasientene. Bro-til-kirurgi-tilnærmingen omfatter bruk av enten opprettelse av ileostomi eller stentplassering for kolondekompresjon, som deretter følges av definitiv kirurgisk behandling på et senere stadium. Alternativt kan BTS innebære innføring av en pause, også kjent som preoptimalisering, før den kirurgiske prosedyren. De tre hovedalternativene for trinnvis kirurgi har alle sine egne opp- og ulemper. Alle former for trinnvis behandling ser ut til å føre til færre sykelighet og dødelighet.

Akuttoperasjon Akuttreseksjon er forbundet med høy risiko for dødelighet og sykelighet. Utenom det er stomidannelser etter akuttkirurgi høyere enn hos pasienter som behandles elektivt. Ved en Hartmanns prosedyre (reseksjon av en venstresidig svulst og opprettelse av en kolostomi) er andre kirurgiske prosedyre nødvendig for å gjenopprette kontinuiteten. Kontinuitetsgjenoppretting har en gjennomsnittlig dødelighet på 1 % (område 0-7,4 %) og sykelighet på 16 % (område 3-50 %). Alternativt utføres akuttreseksjon med primær anastomose, som har fordelen av å være et definitivt inngrep. Imidlertid kan denne behandlingen være komplisert med anastomotisk lekkasje (AL). Anastomotisk lekkasje er høyere hos pasienter som behandles for obstruksjon av CRC sammenlignet med trinnvis eller elektiv behandling. Utenom det varierer dødeligheten etter anastomotisk lekkasje etter kolorektal kirurgi mellom 5-19%. Derfor stemmer ikke denne intervensjonen med eksisterende behandlingsstrategier.

Bro til kirurgi Stomioppretting for tykktarmsdekompresjon etterfulgt av definitiv kirurgisk behandling på et senere stadium for pasienter med obstruerende høyresidig CRC er et alternativ. Postoperativ mortalitet mellom pasienter behandlet med nødreseksjon, stent eller stomi etterfulgt av reseksjon viste ingen forskjeller. Høy dødelighet hos eldre pasienter (30 %) etter akutt reseksjon understreker imidlertid behovet for alternative strategier. For høyresidig tykktarmskreft er postoperative komplikasjoner for pasienter behandlet med dekomprimerende stomi før reseksjon lavere sammenlignet med akutt reseksjon. Opprettelsen av en ileostomi fører imidlertid til lengre sykehusopphold. For det andre skaper stenting som en bro til kirurgi (BTS) tid før definitiv kirurgisk behandling. Bruk av stenter som en bro til kirurgi har imidlertid kontroversielle resultater. Stenter som BTS er assosiert med komplikasjoner som perforering, stentmigrasjon, høyere tilbakefallsfrekvens og re-obstruksjon. Videre er tre prospektive studier avsluttet for tidlig på grunn av høye sykelighetsrater eller et høyt antall teknisk svikt i den selvekspanderbare metalliske stenten (SEMS). Flere studier og en metaanalyse viser imidlertid lovende kortsiktige utfall for bruk av stenter. som BTS. I tillegg er det vist lovende langsiktige utfall, slik som onkologisk sikkerhet, etter stenter som BTS. Til slutt, transtumoral intubasjon for dekompresjon av tykktarmen, før initial kan vurderes for å forhindre dannelse av stomi. For det tredje kan en bro til operasjon innebære innføring av en pause, også kjent som preoptimalisering, før den kirurgiske prosedyren. Dette tidligere presentert som PRE-OCC, virker denne tilnærmingen gjennomførbar og sikker. Forverret fysisk tilstand forårsaket av dårlig inntak, oppkast, endringer i elektrolyttstatus og vekttap resulterer ofte i nedsatt ernæringsstatus. Ernæringsstatus og dermed pasientens preoperative helsetilstand ser ut til å påvirke dødelighetsrisikoen for pasienter med (obstruerende) tykktarmskreft. Å lage en pause før operasjon gir en sjanse til å optimalisere pasientens medisinske tilstand, utføre en fullstendig preoperativ screening av pasientens helsestatus og undersøke mulige samtidige sykdommer. Foruten ernæringsstatus, synes også pasientens funksjonsevne å være en viktig faktor for postoperativ mortalitet og sykelighet. Studier innen elektiv kolorektal kirurgi viser lovende resultater etter forbedring av pasientens funksjonelle kapasitet (prehabilitering) på restitusjon etter kolorektal kirurgi. Imidlertid har dette tredje alternativet for bro til kirurgi også noen ulemper. Preoptimalisering fører til forlenget oppholdstid før operasjon i en semiakutt setting, med en sentral venelinje og potensielt utilstrekkelig dekompresjon.

Denne studien tar sikte på å avgjøre om implementering av bro til kirurgi-protokoller er gjennomførbar og reduserer dødelighets- og sykelighetsrater (stomifrekvenser, større og mindre komplikasjoner) hos potensielt helbredelige pasienter med akutt obstruerende CRC. Ved å prospektivt samle inn dataene, vil gjennomførbarheten av protokollene bli rapportert og reduksjonen i dødelighet og sykelighet kan evalueres.