Câncer de cólon obstrutivo, uma ponte para a cirurgia no câncer de cólon obstrutivo do lado direito (OCCBRIGHT)

Aproximadamente 13% (variação de 8-28%) apresentam câncer colorretal obstrutivo agudo (CCR). Sabe-se que pacientes com CCR obstrutivo agudo apresentam mortalidade e morbidade aumentadas em comparação com pacientes sem CCR obstrutivo agudo. A mortalidade pós-operatória varia de 12 a 30%, podendo chegar a 41% em pacientes idosos com dois ou mais fatores de risco adicionais. Taxas de morbidade de até 78% são descritas em pacientes idosos submetidos à ressecção de emergência por obstrução do CCR.

Diferentes opções de tratamento foram avaliadas ao longo dos anos. As duas opções principais são; 1) ressecção de emergência, tratamento simultâneo da obstrução e ressecção do tumor, 2) tratamento escalonado da obstrução com ressecção secundária do tumor. A mortalidade pós-operatória após uma ressecção de emergência é conhecida por seu alto risco de morbidade e mortalidade. A partir das auditorias holandesas sabe-se que o risco é elevado, não só para obstrução do lado esquerdo, mas também para obstrução do lado direito. Até recentemente, uma ressecção aguda de emergência era o tratamento padrão para pacientes que apresentavam íleo intestinal causado por câncer de cólon direito. No entanto, surgiram mais evidências de que o adiamento da cirurgia com um protocolo de cirurgia bridge tot pode ser benéfico para os pacientes. A abordagem da ponte para a cirurgia abrange a utilização da criação de ileostomia ou da colocação de stent para descompressão do cólon, que é subsequentemente seguida por tratamento cirúrgico definitivo numa fase posterior. Alternativamente, o BTS pode envolver a introdução de uma pausa, também conhecida como pré-otimização, antes do procedimento cirúrgico. Todas as três opções principais para cirurgia estadiada têm suas vantagens e desvantagens. Todas as formas de tratamento escalonado parecem levar a menos morbidade e mortalidade.

Cirurgia de emergência A ressecção de emergência está associada a um alto risco de mortalidade e morbidade. Além disso, a criação de estomas após cirurgias de emergência é maior do que em pacientes tratados eletivamente. No caso de um procedimento de Hartmann (ressecção de um tumor do lado esquerdo e criação de uma colostomia), é necessário um segundo procedimento cirúrgico para restaurar a continuidade. A restauração da continuidade tem uma mortalidade média de 1% (variação de 0-7,4%) e morbidade de 16% (variação de 3-50%). Alternativamente, é realizada ressecção de emergência com anastomose primária, que tem a vantagem de ser um procedimento definitivo. No entanto, este tratamento pode ser complicado com fístula anastomótica (AL). A fístula anastomótica é maior em pacientes tratados por obstrução do CCR em comparação com o tratamento estagiado ou eletivo. Além disso, as taxas de mortalidade após fístula anastomótica após cirurgia colorretal variam entre 5-19%. Portanto, esta intervenção não se alinha com as estratégias de tratamento existentes.

Ponte para a cirurgia A criação de estoma para descompressão colônica seguida de tratamento cirúrgico definitivo em estágio posterior para pacientes com obstrução do CCR do lado direito é uma alternativa. A mortalidade pós-operatória entre pacientes tratados com ressecção de emergência, stent ou estoma seguida de ressecção não apresentou diferenças. No entanto, as altas taxas de mortalidade em pacientes idosos (30%) após ressecção aguda enfatizam a necessidade de estratégias alternativas. Para o câncer de cólon direito, as complicações pós-operatórias para pacientes tratados com estoma descompressivo antes da ressecção são menores em comparação com a ressecção aguda. No entanto, a realização de uma ileostomia acarreta um maior tempo de internação. Em segundo lugar, o implante de stent como ponte para a cirurgia (BTS) cria tempo antes do tratamento cirúrgico definitivo. Entretanto, o uso de stents como ponte para cirurgia tem resultados controversos. Os stents como BTS estão associados a complicações como perfuração, migração do stent, maior taxa de recorrência e reobstrução. Além disso, três estudos prospectivos foram encerrados prematuramente devido às altas taxas de morbidade ou ao elevado número de falhas técnicas do stent metálico autoexpansível (SEMS). No entanto, vários estudos e uma meta-análise mostram resultados promissores em curto prazo para o uso de stents como BTS. Além disso, são mostrados resultados promissores em longo prazo, como a segurança oncológica, após stents como o BTS. Finalmente, a intubação transtumoral para descompressão do cólon, antes da inicial, pode ser considerada para evitar a criação de estoma. Em terceiro lugar, uma ponte para a cirurgia pode envolver a introdução de uma pausa, também conhecida como pré-otimização, antes do procedimento cirúrgico. Apresentado anteriormente como PRE-OCC, esta abordagem parece viável e segura. A deterioração da condição física causada por má ingestão, vómitos, alterações no estado eletrolítico e perda de peso resulta frequentemente numa diminuição do estado nutricional. O estado nutricional e, portanto, o estado de saúde pré-operatório dos pacientes parecem influenciar o risco de mortalidade para pacientes com câncer colorretal (obstrutivo). Criar uma pausa antes da cirurgia oferece a oportunidade de otimizar a condição médica dos pacientes, realizar uma triagem pré-operatória completa do estado de saúde do paciente e examinar possíveis doenças concomitantes. Além do estado nutricional, também a capacidade funcional do paciente parece ser um fator importante na mortalidade e morbidade pós-operatória. Estudos, em cirurgia colorretal eletiva, mostram resultados promissores após melhora da capacidade funcional dos pacientes (pré-reabilitação) na recuperação após cirurgia colorretal. No entanto, esta terceira opção de ponte para a cirurgia também apresenta algumas desvantagens. A pré-otimização leva a um período prolongado de internação antes da cirurgia em um ambiente semiagudo, com acesso venoso central e descompressão potencialmente insuficiente.

Este estudo tem como objetivo determinar se a implementação de protocolos de ponte para cirurgia é viável e reduz as taxas de mortalidade e morbidade (taxas de estoma, complicações maiores e menores) em pacientes potencialmente curáveis ​​que apresentam CCR obstrutivo agudo. Ao coletar os dados prospectivamente, a viabilidade dos protocolos será relatada e a diminuição das taxas de mortalidade e morbidade poderá ser avaliada.