Cancer obstructif du côlon, un pont vers la chirurgie dans le cancer obstructif du côlon droit (OCCBRIGHT)

Environ 13 % (plage de 8 à 28 %) présentent un cancer colorectal aigu obstructif (CCR). On sait que les patients atteints de CCR obstructif aigu ont une mortalité et une morbidité accrues par rapport aux patients sans CCR obstructif aigu. La mortalité postopératoire varie de 12 à 30 %, pouvant atteindre 41 % chez les patients âgés présentant au moins deux facteurs de risque supplémentaires. Des taux de morbidité allant jusqu'à 78 % sont décrits chez des patients âgés subissant une résection d'urgence pour obstruction du CCR.

Différentes options de traitement ont été évaluées au fil des ans. Les deux options principales sont : 1) résection d'urgence, traitement simultané de l'obstruction et résection tumorale, 2) traitement par étapes de l'obstruction avec résection secondaire de la tumeur. La mortalité postopératoire après une résection d'urgence est connue pour son risque élevé de morbidité et de mortalité. Les audits néerlandais montrent que le risque est élevé, non seulement pour une obstruction du côté gauche, mais également pour une obstruction du côté droit. Jusqu'à récemment, une résection aiguë d'urgence était le traitement standard pour les patients présentant un iléus du petit bol causé par un cancer du côlon droit. Cependant, de plus en plus de preuves sont apparues selon lesquelles le report de la chirurgie avec un protocole chirurgical de transition peut être bénéfique pour les patients. L'approche pont vers la chirurgie englobe l'utilisation soit de la création d'une iléostomie, soit de la pose d'un stent pour la décompression du côlon, qui est ensuite suivie d'un traitement chirurgical définitif à un stade ultérieur. Alternativement, le BTS peut impliquer l’introduction d’une pause, également appelée pré-optimisation, avant l’intervention chirurgicale. Les trois principales options de chirurgie par étapes ont toutes leurs propres avantages et inconvénients. Toutes les formes de traitement par étapes semblent entraîner une diminution de la morbidité et de la mortalité.

Chirurgie d'urgence La résection d'urgence est associée à un risque élevé de mortalité et de morbidité. En outre, les créations de stomies après une intervention chirurgicale d’urgence sont plus élevées que chez les patients traités de manière élective. En cas d'intervention de Hartmann (résection d'une tumeur du côté gauche et création d'une colostomie), une seconde intervention chirurgicale est nécessaire pour rétablir la continuité. La restauration de la continuité a une mortalité moyenne de 1 % (plage de 0 à 7,4 %) et une morbidité de 16 % (plage de 3 à 50 %). Alternativement, une résection d'urgence avec anastomose primaire, qui présente l'avantage d'être une procédure définitive, est réalisée. Cependant, ce traitement peut être compliqué par une fuite anastomotique (AL). Les fuites anastomotiques sont plus élevées chez les patients traités pour obstruction du CCR par rapport au traitement par étapes ou électif. En outre, les taux de mortalité après fuite anastomotique après chirurgie colorectale varient entre 5 et 19 %. Par conséquent, cette intervention ne correspond pas aux stratégies de traitement existantes.

Pont vers la chirurgie La création d'une stomie pour la décompression du côlon suivie d'un traitement chirurgical définitif dans un stade ultérieur pour les patients présentant un CCR obstructif du côté droit est une alternative. La mortalité postopératoire entre les patients traités par résection d'urgence, stent ou stomie suivie d'une résection n'a montré aucune différence. Cependant, les taux de mortalité élevés chez les patients âgés (30 %) après résection aiguë soulignent la nécessité de stratégies alternatives. Pour le cancer du côlon droit, les complications postopératoires chez les patients traités par stomie de décompression avant résection sont plus faibles que chez les patients traités par résection aiguë. Cependant, la création d’une iléostomie entraîne un séjour hospitalier plus long. Deuxièmement, le stenting en tant que pont vers la chirurgie (BTS) crée du temps avant un traitement chirurgical définitif. Cependant, l’utilisation de stents comme passerelle vers la chirurgie a des résultats controversés. Les stents en tant que BTS sont associés à des complications telles que la perforation, la migration du stent, un taux de récidive plus élevé et une réobstruction. Par ailleurs, trois essais prospectifs sont clôturés prématurément en raison de taux de morbidité élevés ou d'un nombre élevé de défaillances techniques du stent métallique auto-extensible (SEMS). Cependant, plusieurs études et une méta-analyse montrent des résultats prometteurs à court terme pour l'utilisation des stents. comme BTS. En outre, des résultats prometteurs à long terme, tels que la sécurité oncologique, sont présentés après des stents comme le BTS. Enfin, une intubation transtumorale pour décompression du côlon, avant la première, peut être envisagée pour éviter la création de stomies. Troisièmement, une transition vers la chirurgie peut impliquer l’introduction d’une pause, également appelée pré-optimisation, avant l’intervention chirurgicale. Ceci précédemment présenté comme PRE-OCC, cette approche semble réalisable et sûre. La détérioration de la condition physique causée par une mauvaise consommation, des vomissements, des modifications de l'état électrolytique et une perte de poids entraîne souvent une diminution de l'état nutritionnel. L'état nutritionnel et donc l'état de santé préopératoire des patients semblent influencer le risque de mortalité des patients atteints d'un cancer colorectal (obstruction). Créer une pause avant l'intervention chirurgicale permet d'optimiser l'état de santé du patient, de réaliser un examen préopératoire complet de l'état de santé du patient et d'examiner d'éventuelles maladies concomitantes. Outre l'état nutritionnel, la capacité fonctionnelle du patient semble également être un facteur important de mortalité et de morbidité postopératoires. Des études, en chirurgie colorectale élective, montrent des résultats prometteurs après amélioration de la capacité fonctionnelle des patients (prééducation) sur la récupération après chirurgie colorectale. Cependant, cette troisième option de transition vers la chirurgie présente également certains inconvénients. La préoptimisation conduit à une durée de séjour prolongée avant la chirurgie en milieu semi-aigu, avec un cathéter veineux central et une décompression potentiellement insuffisante.

Cette étude vise à déterminer si la mise en œuvre de protocoles de transition vers la chirurgie est réalisable et réduit les taux de mortalité et de morbidité (taux de stomie, complications majeures et mineures) chez les patients potentiellement guérissables présentant un CCR obstructif aigu. En collectant prospectivement les données, la faisabilité des protocoles sera rapportée et la diminution des taux de mortalité et de morbidité pourra être évaluée.