Obstructieve darmkanker, een brug naar chirurgie bij rechtszijdige obstructieve darmkanker (OCCBRIGHT)

Ongeveer 13% (bereik 8-28%) heeft acute obstructieve colorectale kanker (CRC). Het is bekend dat patiënten met acuut obstructief CRC een hogere mortaliteit en morbiditeit hebben vergeleken met patiënten zonder acuut obstructief CRC. De postoperatieve mortaliteit varieert van 12 tot 30%, wat kan oplopen tot 41% bij oudere patiënten met twee of meer aanvullende risicofactoren. Morbiditeitspercentages tot 78% worden beschreven bij oudere patiënten die een spoedresectie ondergaan wegens obstructie van CRC.

Door de jaren heen zijn verschillende behandelingsopties geëvalueerd. De twee belangrijkste opties zijn; 1) spoedresectie, gelijktijdige behandeling van obstructie en tumorresectie, 2) gefaseerde behandeling van de obstructie met secundaire resectie van de tumor. Postoperatieve sterfte na een spoedresectie staat bekend om het hoge risico op morbiditeit en mortaliteit. Uit de Nederlandse audits is bekend dat het risico hoog is, niet alleen bij linkszijdige obstructie, maar ook bij rechtszijdige obstructie. Tot voor kort was een acute spoedresectie de standaardbehandeling voor patiënten die zich presenteerden met een kleine komileus veroorzaakt door een rechter colonkanker. Er is echter meer bewijsmateriaal naar voren gekomen dat het uitstellen van een operatie met een overbruggingsoperatieprotocol gunstig kan zijn voor de patiënten. De brug-naar-operatie-benadering omvat het gebruik van het maken van een ileostomie of het plaatsen van een stent voor colondecompressie, die vervolgens wordt gevolgd door een definitieve chirurgische behandeling in een later stadium. Als alternatief kan BTS de introductie van een pauze inhouden, ook wel pre-optimalisatie genoemd, voorafgaand aan de chirurgische ingreep. De drie belangrijkste opties voor gefaseerde chirurgie hebben allemaal hun voor- en nadelen. Alle vormen van gefaseerde behandeling blijken te leiden tot minder morbiditeit en mortaliteit.

Spoedchirurgie Spoedeisende resectie gaat gepaard met een hoog risico op mortaliteit en morbiditeit. Daarnaast zijn de stoma-aanleg na een spoedoperatie hoger dan bij electief behandelde patiënten. Bij een Hartmann-ingreep (resectie van een linkerzijdige tumor en aanleg van een colostomie) is een tweede chirurgische ingreep nodig om de continuïteit te herstellen. Continuïteitherstel heeft een gemiddelde mortaliteit van 1% (bereik 0-7,4%) en morbiditeit van 16% (bereik 3-50%). Als alternatief wordt een spoedresectie met primaire anastomose uitgevoerd, wat het voordeel heeft dat het een definitieve procedure is. Deze behandeling kan echter gecompliceerd zijn door naadlekkage (AL). De anastomoselekkage is groter bij patiënten die worden behandeld voor obstructie van CRC in vergelijking met gefaseerde of electieve behandeling. Daarnaast varieert het sterftecijfer na naadlekkage na colorectale chirurgie tussen 5-19%. Daarom sluit deze interventie niet aan bij bestaande behandelstrategieën.

Brug naar operatie Het aanleggen van een stoma voor decompressie van het colon, gevolgd door definitieve chirurgische behandeling in een later stadium voor patiënten met obstructief CRC aan de rechterkant is een alternatief. De postoperatieve sterfte tussen patiënten die werden behandeld met een spoedresectie, stent of stoma gevolgd door resectie vertoonde geen verschillen. De hoge sterftecijfers bij oudere patiënten (30%) na acute resectie benadrukken echter de noodzaak van alternatieve strategieën. Bij rechtszijdige darmkanker zijn de postoperatieve complicaties bij patiënten die vóór de resectie met een decomprimerend stoma zijn behandeld lager in vergelijking met acute resectie. Het aanleggen van een ileostoma leidt echter tot een langer verblijf in het ziekenhuis. Ten tweede schept het plaatsen van een stent als brug naar een operatie (BTS) tijd voordat een definitieve chirurgische behandeling plaatsvindt. Het gebruik van stents als brug naar een operatie heeft echter controversiële resultaten. Stents als BTS worden in verband gebracht met complicaties zoals perforatie, stentmigratie, een hoger recidiefpercentage en herobstructie. Bovendien zijn drie prospectieve onderzoeken voortijdig afgesloten vanwege de hoge morbiditeitscijfers of het grote aantal technische storingen van de zelf-expandeerbare metalen stent (SEMS). Verschillende onderzoeken en één meta-analyse laten echter veelbelovende kortetermijnresultaten zien voor het gebruik van stents als BTS. Daarnaast worden veelbelovende langetermijnresultaten, zoals oncologische veiligheid, na stents als BTS aangetoond. Ten slotte kan transtumorale intubatie voor decompressie van de dikke darm, vóór de initiële intubatie, worden overwogen om het ontstaan ​​van een stoma te voorkomen. Ten derde kan een brug naar een operatie het introduceren van een pauze, ook wel pre-optimalisatie genoemd, voorafgaand aan de chirurgische ingreep inhouden. Deze aanpak, voorheen gepresenteerd als PRE-OCC, lijkt haalbaar en veilig. Een verslechterende fysieke conditie veroorzaakt door slechte inname, braken, veranderingen in de elektrolytenstatus en gewichtsverlies resulteert vaak in een verminderde voedingsstatus. De voedingsstatus en daarmee de preoperatieve gezondheidsstatus van de patiënt lijkt van invloed te zijn op het sterfterisico bij patiënten met (obstructieve) darmkanker. Het creëren van een pauze vóór de operatie biedt de kans om de medische toestand van de patiënt te optimaliseren, een volledige pre-operatieve screening van de gezondheidstoestand van de patiënt uit te voeren en mogelijke bijkomende ziekten te onderzoeken. Naast de voedingsstatus lijkt ook het functionele vermogen van de patiënt een belangrijke factor te zijn in de postoperatieve mortaliteit en morbiditeit. Studies op het gebied van electieve colorectale chirurgie laten veelbelovende resultaten zien na het verbeteren van de functionele capaciteit van patiënten (prehabilitatie) op het herstel na colorectale chirurgie. Deze derde optie, de overbrugging naar een operatie, heeft echter ook enkele nadelen. Pre-optimalisatie leidt tot een langere verblijfsduur voorafgaand aan de operatie in een semi-acute setting, met een centrale veneuze lijn en mogelijk onvoldoende decompressie.

Deze studie heeft tot doel vast te stellen of de implementatie van bridge-to-chirurgieprotocollen haalbaar is en de sterfte- en morbiditeitscijfers (stomacijfers, grote en kleine complicaties) verlaagt bij potentieel geneesbare patiënten met acuut obstructief CRC. Door de gegevens prospectief te verzamelen, zal de haalbaarheid van de protocollen worden gerapporteerd en kan de daling van de sterfte- en morbiditeitscijfers worden geëvalueerd.