Обструктивный рак толстой кишки: мост к хирургическому вмешательству при правостороннем обструктивном раке толстой кишки (OCCBRIGHT)

Примерно у 13% (диапазон 8-28%) наблюдается острый обструктивный колоректальный рак (КРР). Известно, что у пациентов с острым обструктивным КРР смертность и заболеваемость выше, чем у пациентов без острого обструктивного КРР. Послеоперационная смертность колеблется от 12 до 30%, а у пожилых пациентов с двумя и более дополнительными факторами риска она может повышаться до 41%. У пожилых пациентов, перенесших экстренную резекцию по поводу обструкции КРР, зарегистрирована заболеваемость до 78%.

На протяжении многих лет оценивались различные варианты лечения. Два основных варианта: 1) экстренная резекция, одновременное лечение непроходимости и резекция опухоли, 2) этапное лечение непроходимости с вторичной резекцией опухоли. Послеоперационная смертность после экстренной резекции известна высоким риском заболеваемости и смертности. Из голландских аудитов известно, что риск высок не только для левосторонней, но и для правосторонней обструкции. До недавнего времени острая неотложная резекция была стандартным методом лечения пациентов с небольшой кишечной непроходимостью, вызванной раком правой стороны толстой кишки. Однако появилось больше доказательств того, что отсрочка операции с использованием протокола мостовой операции может быть полезна для пациентов. Подход «мост к хирургическому вмешательству» включает в себя создание илеостомы или установку стента для декомпрессии толстой кишки, за которой на более позднем этапе следует окончательное хирургическое лечение. Альтернативно, BTS может включать введение паузы, также известной как предварительная оптимизация, перед хирургической процедурой. Все три основных варианта поэтапной хирургии имеют свои плюсы и минусы. Все формы поэтапного лечения, по-видимому, приводят к снижению заболеваемости и смертности.

Экстренная хирургия Экстренная резекция связана с высоким риском смертности и заболеваемости. Кроме того, образование стомы после экстренной операции выше, чем у пациентов, лечившихся планово. В случае процедуры Гартмана (резекция левосторонней опухоли и создание колостомы) необходима вторая хирургическая процедура для восстановления непрерывности. Восстановление непрерывности имеет среднюю смертность 1% (диапазон 0–7,4%) и заболеваемость 16% (диапазон 3–50%). В качестве альтернативы выполняется экстренная резекция с первичным анастомозом, преимуществом которой является четкость процедуры. Однако это лечение может быть осложнено несостоятельностью анастомоза (АН). Несостоятельность анастомоза выше у пациентов, получавших лечение по поводу обструкции КРР, по сравнению с этапным или плановым лечением. Кроме того, уровень смертности после несостоятельности анастомоза после колоректальных операций колеблется в пределах 5-19%. Таким образом, это вмешательство не согласуется с существующими стратегиями лечения.

Альтернативой является создание стомы для декомпрессии толстой кишки с последующим хирургическим лечением на более позднем этапе для пациентов с обструктивным правосторонним колоректальным раком. Послеоперационная смертность между пациентами, которым была проведена экстренная резекция, установка стента или стомы с последующей резекцией, не выявила различий. Однако высокие показатели смертности у пожилых пациентов (30%) после острой резекции подчеркивают необходимость альтернативных стратегий. При раке правых отделов толстой кишки послеоперационные осложнения у пациентов, получавших декомпрессионную стому перед резекцией, ниже по сравнению с острой резекцией. Однако создание илеостомы приводит к более длительному пребыванию в стационаре. Во-вторых, стентирование как мост к хирургическому вмешательству (BTS) дает время до определенного хирургического лечения. Однако использование стентов в качестве моста к хирургическому вмешательству дает противоречивые результаты. Стенты как BTS связаны с такими осложнениями, как перфорация, миграция стента, более высокая частота рецидивов и повторная обструкция. Более того, три проспективных исследования закрыты преждевременно из-за высоких показателей заболеваемости или большого количества технических отказов саморасширяющихся металлических стентов (SEMS). Однако несколько исследований и один метаанализ показывают многообещающие краткосрочные результаты использования стентов. как БТС. Кроме того, показаны многообещающие отдаленные результаты, такие как онкологическая безопасность, после использования стентов типа BTS. Наконец, можно рассмотреть вопрос о транстуморальной интубации для декомпрессии толстой кишки до первоначальной, чтобы предотвратить образование стомы. В-третьих, переход к операции может включать введение паузы, также известной как предварительная оптимизация, перед хирургической процедурой. Этот подход, ранее представленный как PRE-OCC, представляется осуществимым и безопасным. Ухудшение физического состояния, вызванное плохим питанием, рвотой, изменениями электролитного статуса и потерей веса, часто приводит к снижению нутритивного статуса. Статус питания и, следовательно, предоперационное состояние здоровья пациентов, по-видимому, влияют на риск смертности пациентов с (обструктивным) колоректальным раком. Создание паузы перед операцией дает возможность оптимизировать состояние здоровья пациентов, провести полный предоперационный скрининг состояния здоровья пациента и изучить возможные сопутствующие заболевания. Помимо статуса питания, важным фактором послеоперационной смертности и заболеваемости являются функциональные возможности пациента. Исследования в области плановой колоректальной хирургии показывают многообещающие результаты после улучшения функциональных возможностей пациентов (преабилитации) при восстановлении после колоректальной хирургии. Однако этот третий вариант перехода к хирургическому вмешательству также имеет некоторые недостатки. Предварительная оптимизация приводит к увеличению продолжительности пребывания перед операцией в полуострых условиях, с центральной венозной линией и потенциально недостаточной декомпрессией.

Это исследование направлено на то, чтобы определить, осуществимо ли внедрение протоколов перехода к хирургическому вмешательству и снижает ли смертность и заболеваемость (частота стомы, серьезные и малые осложнения) у потенциально излечимых пациентов с острым обструктивным КРР. Путем проспективного сбора данных будет сообщено о осуществимости протоколов и можно будет оценить снижение показателей смертности и заболеваемости.