Obstruktív vastagbélrák, híd a műtéthez a jobb oldali obstruktív vastagbélrákban (OCCBRIGHT)

Körülbelül 13%-a (8-28%) jelentkezik akut obstruktív vastagbélrákban (CRC). Ismeretes, hogy az akut obstrukciós CRC-ben szenvedő betegek mortalitása és morbiditása megnövekedett az akut obstrukciós CRC-vel nem rendelkező betegekhez képest. A posztoperatív mortalitás 12 és 30% között mozog, ami 41%-ra emelkedhet a két vagy több további kockázati tényezővel rendelkező idős betegeknél. A CRC elzáródása miatt sürgősségi reszekción átesett idősebb betegeknél 78%-ig terjedő morbiditási arányt írnak le.

Az évek során különböző kezelési lehetőségeket értékeltek. A két fő lehetőség a következő; 1) sürgősségi reszekció, obstrukció és tumorreszekció egyidejű kezelése, 2) elzáródás szakaszos kezelése a daganat másodlagos reszekciójával. A sürgősségi reszekció utáni posztoperatív mortalitás köztudottan magas morbiditási és mortalitási kockázatáról ismert. A holland auditok alapján ismeretes, hogy nem csak a bal oldali, hanem a jobb oldali elzáródás esetén is nagy a kockázat. Egészen a közelmúltig az akut sürgősségi reszekció volt a standard kezelés azoknak a betegeknek, akiknél jobb oldali vastagbélrák okozta kisméretű ileus volt. Azonban több bizonyíték merült fel arra vonatkozóan, hogy a műtét elhalasztása a bridge tot műtéti protokollal előnyös lehet a betegek számára. A híd a műtéthez megközelítés magában foglalja az ileostomia létrehozását vagy a stent behelyezését a vastagbél dekompressziójához, amelyet ezt követően egy későbbi szakaszban végleges sebészeti kezelés követ. Alternatív megoldásként a BTS magában foglalhat egy szünetet, más néven előoptimalizálást a műtét előtt. A szakaszos műtét három fő lehetőségének megvannak a maga előnyei és hátrányai. Úgy tűnik, hogy a szakaszos kezelés minden formája csökkenti a morbiditást és a mortalitást.

Sürgősségi műtét A sürgősségi reszekció magas mortalitási és morbiditási kockázattal jár. Emellett a sürgősségi műtétek utáni sztómaképződés magasabb, mint az elektíven kezelt betegeknél. Hartmann-műtét esetén (bal oldali daganat reszekciója és colostomia létrehozása) második műtéti beavatkozás szükséges a folytonosság helyreállításához. A folytonosság helyreállításának átlagos mortalitása 1% (0-7,4%) és 16% morbiditás (3-50%). Alternatív megoldásként sürgősségi reszekciót végeznek primer anasztomózissal, amelynek előnye, hogy határozott eljárás. Ez a kezelés azonban bonyolult lehet az anasztomózisos szivárgással (AL). Az anasztomózisos szivárgás magasabb az obstrukciós CRC miatt kezelt betegeknél, mint a szakaszos vagy elektív kezeléssel. Emellett a kolorektális műtét utáni anasztomózis szivárgás utáni mortalitás 5-19% között mozog. Ezért ez a beavatkozás nem illeszkedik a meglévő kezelési stratégiákhoz.

Híd a műtéthez A vastagbél-dekompresszióhoz szükséges sztóma létrehozása, majd határozott műtéti kezelés egy későbbi stadionban a jobb oldali CRC-ben szenvedő betegek számára alternatíva. A sürgősségi reszekcióval, stenttel vagy sztómával, majd reszekcióval kezelt betegek posztoperatív mortalitása nem mutatott különbséget. Az idős betegek magas halálozási aránya (30%) azonban az akut reszekciót követően hangsúlyozza az alternatív stratégiák szükségességét. A jobb oldali vastagbélrák esetében a reszekció előtt dekompressziós sztómával kezelt betegek posztoperatív szövődményei alacsonyabbak az akut reszekcióhoz képest. Az ileostomia létrehozása azonban hosszabb kórházi tartózkodáshoz vezet. Másodszor, a stentelés, mint a műtéthez vezető híd (BTS) időt hagy a határozott sebészeti kezelés előtt. A stentek műtéthez vezető hídként való használata azonban ellentmondásos eredményekkel jár. A sztentek mint BTS olyan szövődményekkel járnak, mint a perforáció, a stent migráció, a nagyobb kiújulási arány és az újbóli elzáródás. Ezen túlmenően három prospektív vizsgálatot idő előtt lezártak a magas morbiditási ráta vagy az öntáguló fém stent (SEMS) technikai meghibásodása miatt. Számos tanulmány és egy metaanalízis azonban ígéretes rövid távú eredményeket mutat a sztentek használatával kapcsolatban. mint a BTS. Ezen kívül ígéretes hosszú távú eredményeket mutatnak be, mint például az onkológiai biztonságot a stentek, mint a BTS után. Végül, a kezdeti szakasz előtt a vastagbél dekompressziójára szolgáló transztumorális intubáció mérlegelhető a sztóma kialakulásának megakadályozása érdekében. Harmadszor, a műtéthez vezető híd magában foglalhatja egy szünet beiktatását, más néven előoptimalizálást a sebészeti beavatkozás előtt. Ez a korábban PRE-OCC-ként bemutatott megközelítés megvalósíthatónak és biztonságosnak tűnik. A rossz bevitel, hányás, az elektrolit állapot változása és a fogyás okozta fizikai állapot romlása gyakran csökkent tápláltsági állapotot eredményez. Úgy tűnik, hogy a tápláltsági állapot és ezáltal a betegek preoperatív egészségi állapota befolyásolja az (elzáró) vastag- és végbélrákos betegek halálozási kockázatát. A műtét előtti szünet megteremtése lehetőséget ad a betegek egészségi állapotának optimalizálására, a beteg teljes preoperatív egészségi állapotának szűrésére és az esetleges kísérő betegségek vizsgálatára. A tápláltsági állapot mellett a beteg funkcionális képessége is fontos tényezőnek tűnik a posztoperatív mortalitásban és morbiditásban. Az elektív kolorektális sebészetben végzett vizsgálatok ígéretes eredményeket mutatnak a betegek funkcionális kapacitásának javítása (prehabilitáció) után a vastagbélműtét utáni felépülésben. Ennek a műtétnek a harmadik lehetőségének azonban vannak hátrányai is. Az előoptimalizálás meghosszabbítja a műtét előtti tartózkodást félakut körülmények között, központi vénás vonallal és potenciálisan elégtelen dekompresszióval.

A tanulmány célja annak meghatározása, hogy a híd-műtét protokollok megvalósítása megvalósítható-e, és csökkenti-e a mortalitási és morbiditási arányt (sztóma aránya, súlyos és kisebb szövődmények) akut elzáródásos CRC-vel rendelkező, potenciálisan gyógyítható betegeknél. Az adatok prospektív gyűjtése révén a protokollok megvalósíthatósága jelenthető, valamint értékelhető a mortalitási és morbiditási ráták csökkenése.