Cáncer de colon obstructivo, un puente hacia la cirugía en el cáncer de colon obstructivo derecho (OCCBRIGHT)

Aproximadamente el 13% (rango 8-28%) presenta cáncer colorrectal (CCR) obstructivo agudo. Se sabe que los pacientes con CCR obstructivo agudo tienen una mayor mortalidad y morbilidad en comparación con los pacientes sin CCR obstructivo agudo. La mortalidad postoperatoria oscila entre el 12 y el 30%, que puede aumentar hasta el 41% en pacientes de edad avanzada con dos o más factores de riesgo adicionales. Se describen tasas de morbilidad de hasta el 78% en pacientes mayores sometidos a resección de emergencia por CCR obstructivo.

A lo largo de los años se han evaluado diferentes opciones de tratamiento. Las dos opciones principales son; 1) resección de emergencia, tratamiento simultáneo de la obstrucción y resección del tumor, 2) tratamiento por etapas de la obstrucción con resección secundaria del tumor. La mortalidad posoperatoria después de una resección de emergencia es conocida por su alto riesgo de morbilidad y mortalidad. De las auditorías holandesas se sabe que el riesgo es alto, no sólo para la obstrucción del lado izquierdo, sino también para la obstrucción del lado derecho. Hasta hace poco, una resección aguda de emergencia era el tratamiento estándar para los pacientes que presentaban un íleo en cuenco pequeño causado por un cáncer de colon en el lado derecho. Sin embargo, ha surgido más evidencia de que posponer la cirugía con un protocolo de cirugía puente puede ser beneficioso para los pacientes. El enfoque puente a la cirugía abarca la utilización de la creación de una ileostomía o la colocación de un stent para la descompresión del colon, a lo que posteriormente le sigue un tratamiento quirúrgico definitivo en una etapa posterior. Alternativamente, BTS puede implicar la introducción de una pausa, también conocida como preoptimización, antes del procedimiento quirúrgico. Las tres opciones principales para la cirugía por etapas tienen sus propias ventajas y desventajas. Todas las formas de tratamiento por etapas parecen conducir a una menor morbilidad y mortalidad.

Cirugía de emergencia La resección de emergencia se asocia con un alto riesgo de mortalidad y morbilidad. Además, la creación de estomas después de una cirugía de emergencia es mayor que en pacientes tratados de forma electiva. En caso de un procedimiento de Hartmann (resección de un tumor del lado izquierdo y creación de una colostomía) se necesita un segundo procedimiento quirúrgico para restablecer la continuidad. La restauración de la continuidad tiene una mortalidad media del 1% (rango 0-7,4%) y una morbilidad del 16% (rango 3-50%). Como alternativa, se realiza una resección de emergencia con anastomosis primaria, que tiene la ventaja de ser un procedimiento definitivo. Sin embargo, este tratamiento puede complicarse con fuga anastomótica (AL). La fuga anastomótica es mayor en pacientes tratados por CCR obstructivo en comparación con el tratamiento por etapas o electivo. Además de eso, las tasas de mortalidad después de una fuga anastomótica después de una cirugía colorrectal varían entre el 5 y el 19%. Por lo tanto, esta intervención no se alinea con las estrategias de tratamiento existentes.

Puente a la cirugía La creación de un estoma para la descompresión del colon seguida de un tratamiento quirúrgico definitivo en un estadio posterior para pacientes con CCR obstructivo del lado derecho es una alternativa. La mortalidad postoperatoria entre los pacientes tratados con resección de emergencia, stent o estoma seguida de resección no mostró diferencias. Sin embargo, las altas tasas de mortalidad en pacientes de edad avanzada (30%) después de una resección aguda subrayan la necesidad de estrategias alternativas. Para el cáncer de colon del lado derecho, las complicaciones posoperatorias en pacientes tratados con estoma descompresivo antes de la resección son menores en comparación con la resección aguda. Sin embargo, la realización de una ileostomía conlleva una estancia hospitalaria más prolongada. En segundo lugar, la colocación de stent como puente a la cirugía (BTS) crea tiempo antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, el uso de stents como puente a la cirugía tiene resultados controvertidos. Los stents como BTS se asocian con complicaciones como perforación, migración del stent, mayor tasa de recurrencia y reobstrucción. Además, tres ensayos prospectivos se cerraron prematuramente debido a las altas tasas de morbilidad o al elevado número de fallos técnicos del stent metálico autoexpandible (SEMS). Sin embargo, varios estudios y un metanálisis muestran resultados prometedores a corto plazo para el uso de stents. como BTS. Además de esto, se muestran resultados prometedores a largo plazo, como la seguridad oncológica, después de stents como BTS. Finalmente, se puede considerar la intubación transtumoral para la descompresión del colon, antes de la inicial, para evitar la creación del estoma. En tercer lugar, un puente hacia la cirugía puede implicar la introducción de una pausa, también conocida como preoptimización, antes del procedimiento quirúrgico. Este enfoque, presentado anteriormente como PRE-OCC, parece factible y seguro. El deterioro de la condición física causado por una ingesta deficiente, vómitos, cambios en el estado de los electrolitos y pérdida de peso a menudo resulta en una disminución del estado nutricional. El estado nutricional y, por tanto, el estado de salud preoperatorio del paciente parece influir en el riesgo de mortalidad de los pacientes con cáncer colorrectal (obstructivo). Crear una pausa antes de la cirugía brinda la oportunidad de optimizar la condición médica del paciente, realizar un examen preoperatorio completo del estado de salud del paciente y examinar posibles enfermedades concomitantes. Además del estado nutricional, también la capacidad funcional del paciente parece ser un factor importante en la mortalidad y morbilidad postoperatoria. Los estudios, en cirugía colorrectal electiva, muestran resultados prometedores tras mejorar la capacidad funcional de los pacientes (prehabilitación) en la recuperación tras la cirugía colorrectal. Sin embargo, esta tercera opción de puente a la cirugía también presenta algunas desventajas. La preoptimización conduce a una estancia hospitalaria prolongada antes de la cirugía en un entorno semiagudo, con una vía venosa central y una descompresión potencialmente insuficiente.

Este estudio tiene como objetivo determinar si la implementación de protocolos puente a la cirugía es factible y reduce las tasas de mortalidad y morbilidad (tasas de estomas, complicaciones mayores y menores) en pacientes potencialmente curables que presentan CCR obstructivo agudo. Al recopilar los datos de forma prospectiva, se informará la viabilidad de los protocolos y se podrá evaluar la disminución de las tasas de mortalidad y morbilidad.