Obstruktiver Dickdarmkrebs, eine Brücke zur Chirurgie bei rechtsseitigem obstruktivem Dickdarmkrebs (OCCBRIGHT)

Ungefähr 13 % (Bereich 8–28 %) leiden an akutem obstruierendem Darmkrebs (CRC). Es ist bekannt, dass Patienten mit akutem obstruierendem Darmkrebs im Vergleich zu Patienten ohne akutem obstruierendem Darmkrebs eine erhöhte Mortalität und Morbidität aufweisen. Die postoperative Mortalität liegt zwischen 12 und 30 %, bei älteren Patienten mit zwei oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren kann sie auf 41 % ansteigen. Bei älteren Patienten, die sich wegen Darmverschlusses einer Notfallresektion unterziehen, werden Morbiditätsraten von bis zu 78 % beschrieben.

Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Behandlungsmöglichkeiten evaluiert. Die beiden Hauptoptionen sind; 1) Notfallresektion, gleichzeitige Behandlung von Obstruktion und Tumorresektion, 2) stufenweise Behandlung der Obstruktion mit sekundärer Resektion des Tumors. Die postoperative Mortalität nach einer Notfallresektion ist bekannt für ihr hohes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Aus den niederländischen Audits geht hervor, dass das Risiko hoch ist, nicht nur bei linksseitiger Behinderung, sondern auch bei rechtsseitiger Behinderung. Bis vor kurzem war eine akute Notfallresektion die Standardbehandlung für Patienten mit einem kleinen Beckenileus, der durch einen rechtsseitigen Dickdarmkrebs verursacht wurde. Allerdings gibt es immer mehr Belege dafür, dass das Aufschieben einer Operation mit einem Bridge-to-Chirurgie-Protokoll für die Patienten von Vorteil sein kann. Der „Bridge-to-Chirurgie“-Ansatz umfasst die Nutzung entweder der Anlage eines Ileostomas oder der Platzierung eines Stents zur Dekompression des Dickdarms, an den sich anschließend zu einem späteren Zeitpunkt eine endgültige chirurgische Behandlung anschließt. Alternativ kann BTS die Einführung einer Pause, auch Präoptimierung genannt, vor dem chirurgischen Eingriff beinhalten. Die drei Hauptoptionen für eine stufenweise Operation haben alle ihre eigenen Vor- und Nachteile. Alle Formen der abgestuften Behandlung scheinen zu einer geringeren Morbidität und Mortalität zu führen.

Notfallchirurgie Eine Notfallresektion ist mit einem hohen Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko verbunden. Darüber hinaus kommt es häufiger zur Stomaanlage nach Notoperationen als bei elektiv behandelten Patienten. Im Falle eines Hartmann-Eingriffs (Resektion eines linksseitigen Tumors und Anlage einer Kolostomie) ist ein zweiter chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Kontinuität wiederherzustellen. Die Wiederherstellung der Kontinuität hat eine mittlere Mortalität von 1 % (Bereich 0–7,4 %) und eine Morbidität von 16 % (Bereich 3–50 %). Alternativ wird eine Notfallresektion mit primärer Anastomose durchgeführt, die den Vorteil hat, dass es sich um einen definitiven Eingriff handelt. Allerdings kann diese Behandlung durch eine Anastomoseninsuffizienz (AL) erschwert werden. Eine Anastomoseninsuffizienz ist bei Patienten, die wegen Darmkrebsobstruktion behandelt werden, höher als bei einer abgestuften oder elektiven Behandlung. Darüber hinaus schwankt die Sterblichkeitsrate nach Anastomoseninsuffizienz nach einer kolorektalen Operation zwischen 5 und 19 %. Daher steht dieser Eingriff nicht im Einklang mit bestehenden Behandlungsstrategien.

Brücke zur Operation Eine Alternative ist die Anlage eines Stomas zur Dekompression des Dickdarms, gefolgt von einer endgültigen chirurgischen Behandlung in einem späteren Stadium für Patienten mit behinderndem rechtsseitigem Darmkrebs. Die postoperative Mortalität zwischen Patienten, die mit einer Notfallresektion, einem Stent oder einem Stoma mit anschließender Resektion behandelt wurden, zeigte keine Unterschiede. Allerdings unterstreichen die hohen Sterblichkeitsraten bei älteren Patienten (30 %) nach akuter Resektion die Notwendigkeit alternativer Strategien. Bei rechtsseitigem Dickdarmkrebs sind die postoperativen Komplikationen bei Patienten, die vor der Resektion mit einem dekomprimierenden Stoma behandelt wurden, im Vergleich zur akuten Resektion geringer. Allerdings führt die Anlage eines Ileostomas zu einem längeren Krankenhausaufenthalt. Zweitens verschafft die Stentimplantation als Brücke zur Operation (BTS) Zeit bis zur definitiven chirurgischen Behandlung. Allerdings hat der Einsatz von Stents als Brücke zur Operation kontroverse Ergebnisse. Stents als BTS sind mit Komplikationen wie Perforation, Stentmigration, höherer Rezidivrate und erneuter Obstruktion verbunden. Darüber hinaus wurden drei prospektive Studien aufgrund hoher Morbiditätsraten oder einer hohen Anzahl technischer Fehler des selbstexpandierbaren metallischen Stents (SEMS) vorzeitig abgeschlossen. Mehrere Studien und eine Metaanalyse zeigen jedoch vielversprechende kurzfristige Ergebnisse für den Einsatz von Stents als BTS. Darüber hinaus werden vielversprechende Langzeitergebnisse, wie z. B. die onkologische Sicherheit, nach Stents wie BTS gezeigt. Schließlich kann eine transtumorale Intubation zur Dekompression des Dickdarms vor der ersten Operation in Betracht gezogen werden, um die Bildung eines Stomas zu verhindern. Drittens kann eine Überbrückung bis zur Operation die Einführung einer Pause, auch Präoptimierung genannt, vor dem chirurgischen Eingriff beinhalten. Dieser zuvor als PRE-OCC vorgestellte Ansatz erscheint machbar und sicher. Eine Verschlechterung der körperlichen Verfassung durch unzureichende Nahrungsaufnahme, Erbrechen, Veränderungen des Elektrolytstatus und Gewichtsverlust führt häufig zu einem schlechteren Ernährungszustand. Der Ernährungsstatus und damit der präoperative Gesundheitszustand des Patienten scheinen das Sterblichkeitsrisiko für Patienten mit (obstruktivem) Darmkrebs zu beeinflussen. Das Einlegen einer Pause vor der Operation bietet die Möglichkeit, den Gesundheitszustand des Patienten zu optimieren, eine vollständige präoperative Untersuchung des Gesundheitszustands des Patienten durchzuführen und mögliche Begleiterkrankungen zu untersuchen. Neben dem Ernährungszustand scheint auch die Funktionsfähigkeit des Patienten ein wichtiger Faktor für die postoperative Mortalität und Morbidität zu sein. Studien zur elektiven kolorektalen Chirurgie zeigen vielversprechende Ergebnisse nach Verbesserung der Funktionsfähigkeit von Patienten (Prähabilitation) und der Genesung nach kolorektaler Operation. Allerdings bringt diese dritte Möglichkeit der Überbrückung zur Operation auch einige Nachteile mit sich. Die Voroptimierung führt zu einer längeren Verweildauer vor der Operation in einem halbakuten Umfeld mit zentraler Venenlinie und möglicherweise unzureichender Dekompression.

Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob die Implementierung von Bridge-to-Chirurgie-Protokollen machbar ist und die Mortalitäts- und Morbiditätsraten (Stomaraten, größere und kleinere Komplikationen) bei potenziell heilbaren Patienten mit akutem obstruierendem Darmkrebs reduziert. Durch die prospektive Erhebung der Daten wird die Machbarkeit der Protokolle berichtet und der Rückgang der Mortalitäts- und Morbiditätsraten kann bewertet werden.