Obstruktiv tjocktarmscancer, en bro till kirurgi vid högersidig obstruktiv tjocktarmscancer (OCCBRIGHT)

Cirka 13 % (intervall 8-28 %) uppträder med akut obstruerande kolorektal cancer (CRC). Det är känt att patienter med akut obstruerande CRC har ökad mortalitet och sjuklighet jämfört med patienter utan akut obstruerande CRC. Postoperativ mortalitet varierar från 12 till 30 %, vilket kan öka till 41 % hos äldre patienter med två eller flera ytterligare riskfaktorer. Sjuklighetsfrekvenser upp till 78 % beskrivs hos äldre patienter som genomgår akut resektion för att obstruera CRC.

Olika behandlingsalternativ har utvärderats genom åren. De två huvudalternativen är; 1) akut resektion, samtidig behandling av obstruktion och tumörresektion, 2) stegvis behandling av obstruktionen med sekundär resektion av tumören. Postoperativ mortalitet efter en akut resektion är känd för sin höga risk för sjuklighet och mortalitet. Från de holländska granskningarna vet man att risken är hög, inte bara för vänstersidigt obstruktion utan även högersidigt obstruktion. Tills nyligen var en akut akut resektion standardbehandlingen för patienter med en liten skål ileus orsakad av högersidig tjocktarmscancer. Det har dock dykt upp fler bevis för att det kan vara fördelaktigt för patienterna att skjuta upp operationen med ett bro till operationsprotokoll. Tillvägagångssättet brygga till kirurgi omfattar användningen av antingen ileostomiskapande eller stentplacering för kolondekompression, som därefter följs av definitiv kirurgisk behandling i ett senare skede. Alternativt kan BTS innebära införandet av en paus, även känd som föroptimering, före det kirurgiska ingreppet. De tre huvudalternativen för stegvis operation har alla sina egna upp- och baksidor. Alla former av stegvis behandling tycks leda till färre sjuklighet och dödlighet.

Akutkirurgi Akut resektion är förknippad med hög risk för dödlighet och sjuklighet. Dessutom är stomiskapande efter akutkirurgi högre än hos patienter som behandlas elektivt. Vid ett Hartmanns ingrepp (resektion av en vänstersidig tumör och skapande av en kolostomi) behövs ett andra kirurgiskt ingrepp för att återställa kontinuiteten. Kontinuitetsåterställning har en medeldödlighet på 1 % (intervall 0-7,4 %) och sjuklighet på 16 % (intervall 3-50 %). Alternativt görs akut resektion med primär anastomos, som har fördelen att vara ett definitivt ingrepp. Denna behandling kan dock kompliceras med anastomotiskt läckage (AL). Anastomotiskt läckage är högre hos patienter som behandlas för obstruktion av CRC jämfört med stegvis eller elektiv behandling. Förutom det varierar dödligheten efter anastomotisk läckage efter kolorektal kirurgi mellan 5-19%. Därför överensstämmer inte denna intervention med befintliga behandlingsstrategier.

Bro till operation Stomiskapande för kolondekompression följt av definitiv kirurgisk behandling på ett senare stadium för patienter med obstruerande högersidig CRC är ett alternativ. Postoperativ mortalitet mellan patienter som behandlats med akut resektion, stent eller stomi följt av resektion visade inga skillnader. Men hög dödlighet hos äldre patienter (30%) efter akut resektion, betonar behovet av alternativa strategier. För högersidig tjocktarmscancer är postoperativa komplikationer för patienter som behandlas med dekomprimerande stomi före resektion lägre jämfört med akut resektion. Men skapandet av en ileostomi leder till en längre sjukhusvistelse. För det andra skapar stenting som en bro till kirurgi (BTS) tid innan definitiv kirurgisk behandling. Men användningen av stentar som en bro till operation har kontroversiella resultat. Stentar som BTS är förknippade med komplikationer som perforering, stentmigrering, högre återfallsfrekvens och re-obstruktion. Dessutom avslutas tre prospektiva prövningar i förtid på grund av höga sjuklighetsfrekvenser eller ett högt antal tekniska fel på den självexpanderbara metallstenten (SEMS). Flera studier och en metaanalys visar dock lovande kortsiktiga resultat för användningen av stentar som BTS. Dessutom visas lovande långsiktiga resultat, såsom onkologisk säkerhet, efter stentar som BTS. Slutligen kan transtumoral intubation för dekompression av tjocktarmen, innan initial övervägas för att förhindra att stomi skapas. För det tredje kan en brygga till operation innebära införandet av en paus, även känd som föroptimering, före det kirurgiska ingreppet. Detta tillvägagångssätt som tidigare presenterades som PRE-OCC, verkar genomförbart och säkert. Försämrad fysisk kondition orsakad av dåligt intag, kräkningar, förändringar i elektrolytstatus och viktminskning resulterar ofta i nedsatt näringsstatus. Nutritionsstatus och därmed patientens preoperativa hälsotillstånd verkar påverka dödlighetsrisken för patienter med (obstruerande) kolorektal cancer. Att skapa en paus före operation ger en chans att optimera patientens medicinska tillstånd, utföra en fullständig preoperativ screening av patientens hälsotillstånd och undersöka möjliga samtidiga sjukdomar. Förutom nutritionsstatus verkar även patientens funktionsförmåga vara en viktig faktor för postoperativ mortalitet och sjuklighet. Studier inom elektiv kolorektal kirurgi visar lovande resultat efter förbättring av patienternas funktionella kapacitet (prehabilitering) på återhämtningen efter kolorektal kirurgi. Detta tredje alternativ för bro till operation har dock också vissa nackdelar. Föroptimering leder till en förlängd vistelsetid före operation i en semiakut miljö, med en central venlinje och potentiellt otillräcklig dekompression.

Denna studie syftar till att fastställa huruvida implementering av bro till operationsprotokoll är genomförbart och minskar mortalitets- och sjuklighetsfrekvensen (stomifrekvenser, större och mindre komplikationer) hos potentiellt botbara patienter med akut obstruerande CRC. Genom att prospektivt samla in data kommer protokollens genomförbarhet att rapporteras och minskningen av mortalitet och sjuklighet kan utvärderas.