Obturacyjny rak okrężnicy, pomost do operacji w prawostronnym obturacyjnym raku okrężnicy (OCCBRIGHT)

Około 13% (zakres 8-28%) rozwija się z ostrym obturacyjnym rakiem jelita grubego (CRC). Wiadomo, że u pacjentów z CRC z ostrą niedrożnością występuje większa śmiertelność i zachorowalność w porównaniu z pacjentami bez CRC z ostrą niedrożnością. Śmiertelność pooperacyjna waha się od 12 do 30% i może wzrosnąć do 41% u pacjentów w podeszłym wieku z dwoma lub więcej dodatkowymi czynnikami ryzyka. U starszych pacjentów poddawanych pilnej resekcji z powodu niedrożności CRC opisano współczynnik zachorowalności sięgający 78%.

Przez lata oceniano różne możliwości leczenia. Dwie główne opcje to; 1) resekcja doraźna, jednoczesne leczenie niedrożności i resekcja guza, 2) etapowe leczenie niedrożności z wtórną resekcją guza. Śmiertelność pooperacyjna po resekcji w trybie nagłym jest znana z wysokiego ryzyka zachorowalności i śmiertelności. Z holenderskich audytów wiadomo, że ryzyko jest wysokie nie tylko w przypadku niedrożności lewostronnej, ale także prawostronnej. Do niedawna ostra resekcja w trybie nagłym była standardowym leczeniem pacjentów z niedrożnością jelit małą miskową spowodowaną rakiem prawej strony jelita grubego. Pojawiło się jednak więcej dowodów na to, że odroczenie operacji za pomocą protokołu operacji pomostowej może być korzystne dla pacjentów. Metoda pomostu do operacji obejmuje utworzenie ileostomii lub umieszczenie stentu w celu dekompresji okrężnicy, po czym na późniejszym etapie następuje ostateczne leczenie chirurgiczne. Alternatywnie BTS może polegać na wprowadzeniu pauzy, zwanej także preoptymalizacją, przed zabiegiem chirurgicznym. Wszystkie trzy główne opcje chirurgii etapowej mają swoje zalety i wady. Wydaje się, że wszystkie formy leczenia etapowego prowadzą do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności.

Operacja w trybie nagłym Resekcja w trybie nagłym wiąże się z wysokim ryzykiem śmiertelności i zachorowalności. Poza tym powstawanie stomii po operacjach w trybie nagłym jest większe niż u pacjentów leczonych planowo. W przypadku zabiegu Hartmanna (wycięcie guza lewostronnego i utworzenie kolostomii) konieczny jest drugi zabieg chirurgiczny w celu przywrócenia ciągłości. Przywrócenie ciągłości charakteryzuje się średnią śmiertelnością wynoszącą 1% (zakres 0-7,4%) i zachorowalnością 16% (zakres 3-50%). Alternatywnie wykonywana jest resekcja w trybie nagłym z zespoleniem pierwotnym, która ma tę zaletę, że jest zabiegiem pewnym. Jednakże leczenie to może być powikłane nieszczelnością zespolenia (AL). Przeciek zespolenia jest większy u pacjentów leczonych z powodu niedrożności CRC w porównaniu z leczeniem etapowym lub planowym. Poza tym śmiertelność po nieszczelności zespolenia po operacji jelita grubego waha się w granicach 5–19%. Dlatego ta interwencja nie jest zgodna z istniejącymi strategiami leczenia.

Most do operacji U pacjentów z niedrożnością prawostronnego CRC, alternatywą jest utworzenie stomii w celu dekompresji okrężnicy, a następnie ostateczne leczenie chirurgiczne w późniejszym stadium. Śmiertelność pooperacyjna pomiędzy pacjentami leczonymi pilną resekcją, stentem lub stomią, a następnie resekcją nie wykazała różnic. Jednakże wysoka śmiertelność wśród pacjentów w podeszłym wieku (30%) po ostrej resekcji podkreśla potrzebę stosowania alternatywnych strategii. W przypadku prawostronnego raka jelita grubego powikłania pooperacyjne u pacjentów leczonych stomią dekompresyjną przed resekcją są mniejsze w porównaniu z resekcją ostrą. Jednak utworzenie ileostomii prowadzi do dłuższego pobytu w szpitalu. Po drugie, stentowanie jako pomost do operacji (BTS) stwarza czas do ostatecznego leczenia chirurgicznego. Jednak zastosowanie stentów jako pomostu przed zabiegiem chirurgicznym przynosi kontrowersyjne wyniki. Stenty jako BTS wiążą się z powikłaniami, takimi jak perforacja, migracja stentu, wyższy odsetek nawrotów i ponowna niedrożność. Co więcej, trzy prospektywne badania zostały zamknięte przedwcześnie ze względu na wysoki wskaźnik zachorowalności lub dużą liczbę usterek technicznych samorozprężalnego stentu metalicznego (SEMS). Jednak kilka badań i jedna metaanaliza wykazują obiecujące krótkoterminowe wyniki stosowania stentów jako BTS-y. Poza tym wykazano obiecujące długoterminowe wyniki, takie jak bezpieczeństwo onkologiczne, po stentach, takich jak BTS. Na koniec można rozważyć intubację przezguzową w celu dekompresji okrężnicy przed wykonaniem pierwszej, aby zapobiec tworzeniu się stomii. Po trzecie, pomostem do operacji może być wprowadzenie pauzy przed zabiegiem chirurgicznym, zwanej także preoptymalizacją. Podejście to, wcześniej prezentowane jako PRE-OCC, wydaje się wykonalne i bezpieczne. Pogarszająca się kondycja fizyczna spowodowana złym spożyciem, wymiotami, zmianami poziomu elektrolitów i utratą masy ciała często skutkuje pogorszeniem stanu odżywienia. Wydaje się, że stan odżywienia, a co za tym idzie, stan zdrowia pacjentów przed operacją ma wpływ na ryzyko zgonu u chorych na (niedrożnego) raka jelita grubego. Stworzenie przerwy przed operacją daje szansę na optymalizację stanu zdrowia pacjenta, przeprowadzenie pełnego przedoperacyjnego badania przesiewowego stanu zdrowia pacjenta i zbadania ewentualnych chorób współistniejących. Oprócz stanu odżywienia istotnym czynnikiem wpływającym na śmiertelność i zachorowalność pooperacyjną wydaje się także wydolność funkcjonalna pacjenta. Badania dotyczące planowej chirurgii jelita grubego wykazują obiecujące wyniki po poprawie sprawności funkcjonalnej pacjentów (prehabilitacja) w okresie rekonwalescencji po operacji jelita grubego. Jednak ta trzecia możliwość pomostu do operacji ma również pewne wady. Wstępna optymalizacja prowadzi do wydłużenia czasu pobytu przed operacją w stanie półostrym, z centralnym przewodem żylnym i potencjalnie niewystarczającą dekompresją.

Celem tego badania jest ustalenie, czy wdrożenie protokołów pomostowych do zabiegów chirurgicznych jest wykonalne i zmniejsza śmiertelność i zachorowalność (częstość stomii, poważne i drobne powikłania) u potencjalnie uleczalnych pacjentów z ostrym CRC z niedrożnością. Gromadząc dane prospektywnie, zostanie przedstawiona wykonalność protokołów i możliwa będzie ocena spadku wskaźników śmiertelności i zachorowalności.