Cancro del colon ostruttivo: un ponte verso la chirurgia nel cancro del colon ostruttivo del lato destro (OCCBRIGHT)

Circa il 13% (range 8-28%) presenta un cancro colorettale acuto ostruttivo (CRC). È noto che i pazienti con CRC acuto ostruttivo hanno un aumento della mortalità e della morbilità rispetto ai pazienti senza CRC acuto ostruttivo. La mortalità postoperatoria varia dal 12 al 30%, che può salire al 41% nei pazienti anziani con due o più fattori di rischio aggiuntivi. Tassi di morbilità fino al 78% sono descritti nei pazienti anziani sottoposti a resezione d'urgenza per ostruzione del CRC.

Nel corso degli anni sono state valutate diverse opzioni terapeutiche. Le due opzioni principali sono; 1) resezione d'urgenza, trattamento simultaneo dell'ostruzione e resezione del tumore, 2) trattamento graduale dell'ostruzione con resezione secondaria del tumore. La mortalità postoperatoria dopo una resezione d'urgenza è nota per il suo alto rischio di morbilità e mortalità. Dagli audit olandesi risulta che il rischio è elevato, non solo per l'ostruzione sul lato sinistro, ma anche per l'ostruzione sul lato destro. Fino a poco tempo fa, la resezione acuta di emergenza era il trattamento standard per i pazienti che presentavano un ileo a piccola scodella causato da un cancro del colon destro. Tuttavia, sono emerse ulteriori prove del fatto che rinviare l’intervento chirurgico con un protocollo di chirurgia bridge tot può essere vantaggioso per i pazienti. L’approccio “ponte alla chirurgia” comprende l’utilizzo della creazione di ileostomia o del posizionamento di stent per la decompressione del colon, che è successivamente seguita dal trattamento chirurgico definitivo in una fase successiva. In alternativa, la BTS può comportare l’introduzione di una pausa, nota anche come preottimizzazione, prima della procedura chirurgica. Le tre opzioni principali per la chirurgia a fasi hanno tutte i propri vantaggi e svantaggi. Tutte le forme di trattamento graduale sembrano portare a una minore morbilità e mortalità.

Chirurgia d'urgenza La resezione d'urgenza è associata ad un alto rischio di mortalità e morbilità. Oltre a ciò, le creazioni di stomie dopo un intervento chirurgico d'urgenza sono più elevate rispetto ai pazienti trattati elettivamente. In caso di intervento di Hartmann (resezione di un tumore del lato sinistro e creazione di una colostomia) è necessario un secondo intervento chirurgico per ripristinare la continuità. Il ripristino della continuità ha una mortalità media dell'1% (intervallo 0-7,4%) e una morbilità del 16% (intervallo 3-50%). In alternativa, viene eseguita la resezione d'urgenza con anastomosi primaria, che ha il vantaggio di essere una procedura definitiva. Tuttavia, questo trattamento può essere complicato da perdite anastomotiche (AL). La perdita anastomotica è maggiore nei pazienti trattati per ostruzione del CRC rispetto al trattamento graduale o elettivo. Oltre a ciò, i tassi di mortalità dopo la perdita anastomotica dopo un intervento chirurgico colorettale variano tra il 5 e il 19%. Pertanto, questo intervento non è in linea con le strategie di trattamento esistenti.

Ponte alla chirurgia La creazione di uno stoma per la decompressione del colon seguita da un trattamento chirurgico definitivo in uno stadio successivo per i pazienti con ostruzione del CRC del lato destro rappresenta un'alternativa. La mortalità postoperatoria tra i pazienti trattati con resezione d'emergenza, stent o stomia seguita da resezione non ha mostrato differenze. Tuttavia, gli alti tassi di mortalità nei pazienti anziani (30%) dopo resezione acuta, sottolineano la necessità di strategie alternative. Per il cancro del colon destro, le complicanze postoperatorie per i pazienti trattati con stomia decompressiva prima della resezione sono inferiori rispetto alla resezione acuta. Tuttavia, la creazione di un’ileostomia comporta una degenza ospedaliera più lunga. In secondo luogo, lo stent come ponte verso la chirurgia (BTS) crea tempo prima del trattamento chirurgico definitivo. Tuttavia, l’uso degli stent come ponte verso l’intervento chirurgico ha risultati controversi. Gli stent come BTS sono associati a complicazioni come perforazione, migrazione dello stent, tasso di recidiva più elevato e riostruzione. Inoltre, tre studi prospettici sono stati chiusi prematuramente a causa degli elevati tassi di morbilità o di un elevato numero di guasti tecnici dello stent metallico autoespandibile (SEMS). Tuttavia, diversi studi e una meta-analisi mostrano risultati promettenti a breve termine per l'uso degli stent come BTS. Oltre a ciò, vengono mostrati risultati promettenti a lungo termine, come la sicurezza oncologica, dopo gli stent come BTS. Infine, si può prendere in considerazione l'intubazione transtumorale per la decompressione del colon, prima dell'iniziale, per prevenire la creazione di una stomia. In terzo luogo, un ponte verso l’intervento chirurgico può comportare l’introduzione di una pausa, nota anche come preottimizzazione, prima della procedura chirurgica. Presentato in precedenza come PRE-OCC, questo approccio appare fattibile e sicuro. Il deterioramento delle condizioni fisiche causato da una scarsa assunzione di cibo, dal vomito, da cambiamenti nello stato elettrolitico e dalla perdita di peso spesso si traduce in un peggioramento dello stato nutrizionale. Lo stato nutrizionale e quindi lo stato di salute preoperatorio del paziente sembra influenzare il rischio di mortalità per i pazienti con cancro del colon-retto (ostruttivo). Creare una pausa prima dell'intervento chirurgico offre la possibilità di ottimizzare le condizioni mediche del paziente, eseguire uno screening preoperatorio completo dello stato di salute del paziente ed esaminare possibili malattie concomitanti. Oltre allo stato nutrizionale, anche la capacità funzionale del paziente sembra essere un fattore importante nella mortalità e morbilità postoperatoria. Gli studi, nella chirurgia elettiva del colon-retto, mostrano risultati promettenti dopo il miglioramento della capacità funzionale dei pazienti (preabilitazione) nel recupero dopo la chirurgia del colon-retto. Tuttavia, questa terza opzione, ovvero il ponte verso la chirurgia, presenta anche alcuni svantaggi. La preottimizzazione porta ad una durata prolungata di degenza prima dell'intervento chirurgico in un ambiente semi acuto, con una linea venosa centrale e una decompressione potenzialmente insufficiente.

Questo studio mira a determinare se l'implementazione di protocolli di ponte verso la chirurgia è fattibile e riduce i tassi di mortalità e morbilità (tassi di stomia, complicanze maggiori e minori) in pazienti potenzialmente curabili che presentano un CRC acuto ostruttivo. Raccogliendo prospetticamente i dati, verrà segnalata la fattibilità dei protocolli e si potrà valutare la diminuzione dei tassi di mortalità e morbilità.