Obstrukční rakovina tlustého střeva, most k chirurgii pravostranné obstrukční rakoviny tlustého střeva (OCCBRIGHT)

Přibližně 13 % (rozmezí 8–28 %) má akutní obstrukční kolorektální karcinom (CRC). Je známo, že pacienti s akutní obstrukční CRC mají zvýšenou mortalitu a morbiditu ve srovnání s pacienty bez akutní obstrukční CRC. Pooperační mortalita se pohybuje od 12 do 30 %, u starších pacientů se dvěma nebo více dalšími rizikovými faktory se může zvýšit až na 41 %. Morbidita do 78 % je popsána u starších pacientů podstupujících urgentní resekci pro obstrukční CRC.

V průběhu let byly hodnoceny různé možnosti léčby. Dvě hlavní možnosti jsou; 1) urgentní resekce, současná léčba obstrukce a resekce tumoru, 2) etapová léčba obstrukce se sekundární resekcí tumoru. Pooperační mortalita po urgentní resekci je známá svým vysokým rizikem morbidity a mortality. Z nizozemských auditů je známo, že riziko je vysoké, a to nejen pro levostrannou obstrukci, ale i pro pravostrannou obstrukci. Až donedávna byla akutní akutní resekce standardní léčbou pacientů s ileem malého mísy způsobeným pravostranným karcinomem tlustého střeva. Objevilo se však více důkazů o tom, že odložení operace s protokolem operace bridge tot může být pro pacienty přínosné. Přístup mostu k operaci zahrnuje využití buď vytvoření ileostomie, nebo zavedení stentu pro dekompresi tlustého střeva, po které následně následuje definitivní chirurgická léčba v pozdější fázi. Alternativně může BTS zahrnovat zavedení pauzy, známé také jako předoptimalizace, před chirurgickým zákrokem. Všechny tři hlavní možnosti postupné chirurgie mají své vlastní výhody a nevýhody. Zdá se, že všechny formy postupné léčby vedou k nižší morbiditě a úmrtnosti.

Urgentní chirurgie Urgentní resekce je spojena s vysokým rizikem mortality a morbidity. Kromě toho je tvorba stomií po urgentních operacích vyšší než u pacientů léčených elektivně. V případě Hartmannova výkonu (resekce levostranného tumoru a vytvoření kolostomie) je nutný druhý chirurgický výkon pro obnovení kontinuity. Obnovení kontinuity má průměrnou mortalitu 1 % (rozsah 0-7,4 %) a morbiditu 16 % (rozmezí 3-50 %). Alternativně se provádí urgentní resekce s primární anastomózou, která má výhodu v tom, že jde o definitivní výkon. Tato léčba však může být komplikovaná únikem anastomózy (AL). Únik anastomózy je vyšší u pacientů léčených pro obstrukční CRC ve srovnání s postupnou nebo elektivní léčbou. Kromě toho se mortalita po úniku anastomózy po kolorektální operaci pohybuje mezi 5–19 %. Proto tato intervence není v souladu se stávajícími léčebnými strategiemi.

Most k operaci Vytvoření stomie pro dekompresi tlustého střeva s následnou definitivní chirurgickou léčbou v pozdějším stádiu u pacientů s obstrukčním pravostranným CRC je alternativou. Pooperační mortalita mezi pacienty léčenými urgentní resekcí, stentem nebo stomií s následnou resekcí nevykazovala žádné rozdíly. Vysoká mortalita u starších pacientů (30 %) po akutní resekci však zdůrazňuje potřebu alternativních strategií. U pravostranného karcinomu tlustého střeva jsou pooperační komplikace u pacientů léčených dekompresní stomií před resekcí nižší ve srovnání s akutní resekcí. Vytvoření ileostomie však vede k delší hospitalizaci. Za druhé, stentování jako most k operaci (BTS) vytváří čas před definitivní chirurgickou léčbou. Použití stentů jako mostu k operaci má však kontroverzní výsledky. Stenty jako BTS jsou spojeny s komplikacemi, jako je perforace, migrace stentu, vyšší míra recidivy a re-obstrukce. Kromě toho jsou tři prospektivní studie předčasně uzavřeny kvůli vysoké morbiditě nebo vysokému počtu technických selhání samoexpandibilního kovového stentu (SEMS). Několik studií a jedna metaanalýza však ukazují slibné krátkodobé výsledky pro použití stentů jako BTS. Kromě toho se po stentech jako BTS ukazují slibné dlouhodobé výsledky, jako je onkologická bezpečnost. Konečně lze zvážit transtumorální intubaci pro dekompresi tlustého střeva před iniciální, aby se zabránilo vytvoření stomie. Za třetí, most k operaci může zahrnovat zavedení pauzy, známé také jako předoptimalizace, před chirurgickým zákrokem. Tento přístup, který byl dříve prezentován jako PRE-OCC, se zdá být proveditelný a bezpečný. Zhoršující se tělesný stav způsobený špatným příjmem potravy, zvracením, změnami stavu elektrolytů a úbytkem hmotnosti často vede ke snížení nutričního stavu. Zdá se, že nutriční stav a tím i předoperační zdravotní stav pacientů ovlivňuje riziko mortality u pacientů s (obstrukčním) kolorektálním karcinomem. Vytvoření pauzy před operací poskytuje možnost optimalizovat zdravotní stav pacientů, provést kompletní předoperační screening zdravotního stavu pacienta a vyšetřit možná doprovodná onemocnění. Vedle nutričního stavu se zdá být důležitým faktorem v pooperační mortalitě a morbiditě také funkční kapacita pacienta. Studie v elektivní kolorektální chirurgii ukazují slibné výsledky po zlepšení funkční kapacity pacientů (rehabilitace) při rekonvalescenci po kolorektální operaci. Tato třetí možnost přemostění k operaci má však i některé nevýhody. Předoptimalizace vede k prodloužené době pobytu před operací v semiakutním prostředí s centrální žilní linií a potenciálně nedostatečnou dekompresí.

Tato studie si klade za cíl zjistit, zda je implementace protokolů přemostění k chirurgickému zákroku proveditelná a snižuje míru mortality a morbidity (počet stomií, velké a malé komplikace) u potenciálně léčitelných pacientů s akutní obstrukční CRC. Prospektivním sběrem dat bude podána zpráva o proveditelnosti protokolů a bude možné vyhodnotit pokles úmrtnosti a morbidity.