Effekten av Resolvins på løsningen av inflammatorisk korsryggsmerte

I den generelle befolkningen opplever rundt 70 % til 80 % av voksne korsryggsmerter på et tidspunkt i livet. I primærhelsetjenesten varierer punktprevalensen fra 16 % til 55 %, noe som gjør korsryggsmerter til den vanligste nevropatiske smerten.5 I denne sammenheng er radikulopati en vanlig type nevropatisk smerte. Smerte kan oppstå ikke bare fra direkte mekanisk trykk, for eksempel fra en diskusprolaps eller degenerert bein, men også fra betennelse og tilhørende proinflammatoriske cytokiner. Inflammatoriske mediatorer som bidrar til nevropatisk smerte inkluderer kjernepulpøse celler og sekvestrerte makrofager.6,7 Cytokiner, som regulatoriske proteiner som fungerer som pro-inflammatoriske biomarkører, modulerer den inflammatoriske responsen til alle immunsystemceller under tilfeller av betennelse. Til tross for den høye utbredelsen, varierer responsen på medisinsk behandling, fysioterapi og epidurale steroidinjeksjoner mye. I årevis har den allment aksepterte forklaringen på denne variasjonen vært de komplekse mekanismene involvert i smerteoverføring. De siste årene har det imidlertid blitt stadig mer anerkjent at mangelen på oppløsning av nevroinflammatoriske celler og mediatorer kan være den viktigste faktoren som bidrar til de varierende behandlingsresponsene som observeres hos individer.9 Resolviner er spesialiserte forbindelser avledet fra DHA (dokosaheksaensyre) og omega-3 fettsyrer. Tidligere forskning indikerer at visse resolvin-subtyper, spesielt D og E, hjelper til med smertereduksjon ved å lette betennelsesoppløsningen. Disse spesialiserte forbindelsene, kjent som SPM (Specialized pro-resolving mediators), regulerer immuncellefunksjoner, modulerer cytokinnivåer og fremmer vevsreparasjonsmekanismer. 9,10 Målet med denne studien er å evaluere virkningen av oralt administrerte resolviner, i forbindelse med epidural steroidinjeksjon, over en periode på 6 måneder, på smerteintensitet og cytokinfrigjøring i remisjonsfasen. Disse effektene vil bli vurdert ved hjelp av magnetisk resonansavbildning.

Materialer og metoder Denne kliniske studien vil være en randomisert, kontrollert studie utført ved Bezmialem Vakıf universitetssykehus. Totalt 30 pasienter vil bli registrert i studien ved dette sykehuset. Studien har fått godkjenning fra etikkstyret ved Bezmialem Vakif universitetssykehus. Før deltakelse vil alle studiedeltakere gi skriftlig informert samtykke.

Inklusjonskriterier: Pasienter skal klassifiseres som ASA I-II-III, i alderen 18-75 år, som møter til Algologisk avdeling med smerter i korsryggen på grunn av lumbal skiveprolaps, har en smerteintensitet på ≥4 på 0-10 skala smerter NRS for korsryggsmerter, og/eller opplever utstrålende smerter fra underekstremiteter forårsaket av LDH (MR-skanning bekreftet lumbal skiveprolaps på vårt sykehus).

Eksklusjonskriterier: Pasienter med kjent allergi mot legemidlene som skal brukes i behandlingen, infeksjon nær stikkstedet, kjente koagulasjonsforstyrrelser, alkohol- og narkotikabruk, de som har brukt fiskeolje tidligere, bevissthetsforstyrrelse, leversvikt, nyresvikt, avansert hjertesvikt, ukontrollert diabetes mellitus, sykelig overvekt (kroppsmasseindeks (BMI) > 35 kg/m²), kvinnelige pasienter under graviditet og amming, som ikke godkjenner skjemaet for informert samtykke.

30 pasienter planlagt for caudal epidural injeksjon, transforaminal epidural steroidinjeksjon vil bli inkludert. Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i to grupper (gruppe K: kontrollgruppe, gruppe R: pasienter behandlet med resolvin) ved bruk av ugjennomsiktige forseglede konvolutter. Legen som utfører prosedyren (AT) og samler inn data (AB) vil bli blindet for gruppene. I gruppe R vil behandling med 700 mg resolvin (omega DHA) starte den dagen prosedyrebeslutningen tas.

Intervensjon: Etter at pasienten er innlagt på avdelingen på morgenen for prosedyren, vil de gjennomgå rutinemessige blodprøver, inkludert hemogram, APTT, INR, CRP og sedimentasjonstest. Når resultatene er oppnådd, vil pasienten bli sendt til operasjonen. Ved ankomst til operasjonsstuen vil grunnleggende overvåking inkludert EKG, ikke-invasivt blodtrykk og pulsoksymetri bli utført. Operasjonsstuen skal standardiseres, og normotermi opprettholdes. Pasientene vil bli plassert utsatt på operasjonsbordet, og nasal oksygenstøtte med 4 l/min vil bli gitt. Etter administrering av sedasjon og analgesi vil det gis profylaktisk antibiotika. Operasjonsstedet vil forberedes med en antiseptisk løsning og draperes sterilt. Alle prosedyrer utføres ved hjelp av ultralyd ved bruk av en konveks sonde. Etter at lokalbedøvelse er påført områdene som skal behandles, begynner prosedyren med en kaudal epidural injeksjon bestående av 40mg depomedrol, 60mg lidokain, 20mg bupivakain og 100mg magnesium. Etter dette administreres den transforaminale epiduralinjeksjonen med 2 mg deksametason, 20 mg lidokain, 5 mg bupivakain og 100 mg magnesium. De samme dosene påføres fasettinnføringen når nålen trekkes ut." Etter endt prosedyre vil pasientene bli overvåket på utvinningsrommet i en halv time, etterfulgt av mobilisering og overflytting til avdeling. Stabil hemodynamikk og fravær av nevrologiske mangler og andre komplikasjoner (kvalme, bradykardi, hypotensjon, urininkontinens, døsighet, blødning, nevrologisk underskudd, ødem, dyspeptiske plager på grunn av fiskeolje eller steroider) vil berettige utflod etter 6 timer.

Blodprøver vil bli tatt fra pasientene om morgenen prosedyredagen, under en ukes oppfølgingsavtale etter prosedyren, og under den seks måneder lange oppfølgingen sammen med MR. I tillegg vil alle medisiner som brukes av pasienter i denne perioden bli registrert.

Primær Det primære målet med denne studien: Magnetisk resonansavbildning (MRI) er gullstandarden for diagnostisering av lumbal skiveprolaps, med en diagnostisk nøyaktighet på 97 %. Det er også en avgjørende parameter som brukes til å bestemme behovet for kirurgisk inngrep. MR-avbildning vil bli brukt for å måle størrelsen på herniering preoperativt og ved 6. postoperativ måned av en radiolog som er blindet for pasientgruppene (AA).

Sekundært mål for denne studien:

1. NRS Score: Numerisk vurderingsskala (NRS) er en endimensjonal skala som bruker 11 tall (fra 0 til 10) for å vurdere smerteintensiteten. Pasientene blir bedt om å velge det tallet som best representerer smerteintensiteten deres, med 0 indikerer ingen smerte og 10 indikerer den verste (uutholdelige) smerten. Smerteintensitet vil bli vurdert ved å la pasientene velge tallet som tilsvarer smerteintensiteten. Smertenivåer til alle pasienter ved 1. postoperativ uke, 1. måned og 6. måned vil bli registrert basert på NRS-skåren av en anestesilege som er blindet for pasientgruppene.
2. Cytokiner: Cytokiner er små proteiner syntetisert av celler som er ansvarlige for intercellulær kommunikasjon og interaksjon. De inkluderer forskjellige undertyper som interleukiner. De fleste studiene fant en positiv sammenheng mellom de pro-inflammatoriske biomarkørene CRP, IL-6, TNF-a og korsryggsmerter. Blodprøver for cytokinnivåer (Interleukin-6, Interleukin-17, Interleukin-1beta, TNF-alpha) ble utført preoperativt, i 1. postoperativ uke og 6. måned av en medisinsk biokjemiker som ble blindet for pasientgruppene."

Statistikk: Maktanalyse: Basert på tidligere studier og tatt i betraktning en gjennomsnittlig forskjell på 0,50 enheter mellom grupper med 80 % makt ved et 95 % konfidensnivå, ble minste utvalgsstørrelse bestemt til 13 individer per gruppe, totalt 26 deltakere. Kvalitative variabler vil bli presentert som tall og prosenter, mens kvantitative variabler vil bli uttrykt som gjennomsnitt, standardavvik, median, minimum og maksimum. Sammenhengene mellom kvalitative variabler vil bli undersøkt ved hjelp av Pearson chi-square eller Fisher eksakte chi-square tester. Normalfordeling av kvantitative variabler vil bli vurdert ved hjelp av Kolmogorov-Smirnov-testen, og varianshomogenitet vil bli evaluert ved hjelp av Levene-testen. Forskjeller mellom middelverdiene til to uavhengige grupper vil bli analysert ved hjelp av Studentens t-test, mens mediansammenlikninger vil bli utført ved hjelp av Mann-Whitney U-testen. Parede t-tester og Wilcoxon-tester med signert rangering vil bli brukt for å sammenligne henholdsvis gjennomsnitt og medianer for to avhengige grupper. Etter univariate analyser vil passende regresjonsanalyser benyttes basert på datastrukturen. Beregninger vil bli utført ved hjelp av SPSS-programvarepakken (versjon), med et statistisk signifikansnivå satt til 0,05.

Diskusjon: Denne utprøvingen forutser at å kombinere de antiinflammatoriske egenskapene til resolvin med epidural steroidinjeksjon vil gi en fordelaktig behandling for pasienter som lider av inflammatoriske korsryggsmerter. Denne studien viser at to separate mekanismer resulterer, inkludert reduksjon i cellerekruttering til betennelsesstedet med steroider, som reflekterer en anti-inflammatorisk effekt, og økning i celleutgang med resolvin, som reflekterer en pro-oppløsningseffekt.

Referanser

1. Lassiter W, Allam AE. Inflammatorisk ryggsmerter. Stat Pearls [Internett]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2023 Jan-. 5. september 2022. PMID: 30969575.
2. Taso M, Sommernes JH, Kolstad F, Sundseth J, Bjorland S, Pripp AH, Zwart JA, Brox JI. En randomisert kontrollert studie som sammenligner effektiviteten av kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling for cervikal radikulopati. BMC muskel- og skjelettlidelse. 16. mars 2020;21(1):171. PMID: 32178655; PMCID: PMC7076994.
3. Ji RR, Xu ZZ, Strichartz G, Serhan CN. Nye roller til resolviner i løsningen av betennelse og smerte. Trender Neurosci. 2011 Nov;34(11):599-609. PMID: 21963090; PMCID: PMC3200462.
4. Liu C, Fan D, Lei Q, Lu A, He X. Roller av Resolvins i kronisk inflammatorisk respons. Int J Mol Sci. 2022 28. november;23(23):14883. PMID: 36499209; PMCID: PMC9738788.
5. Yoshiaki Ota, Michael Connolly, Ashok Srinivasan, John Kim, Aristides A Capizzano, Toshio Moritani. Mekanismer og opphav til spinal smerte: fra molekyler til anatomi, med diagnostiske ledetråder og avbildningsfunn Radiografisk. jul-august 2020;40(4):1163-1181.
6. Sowa GA, Coelho JP, Vo NV, Pacek C, Westrick E, Kang JD. Celler fra degenerative intervertebrale skiver viser ugunstige responser på mekaniske og inflammatoriske stimuli: en pilotstudie. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:846-855.
7. Videman T, Saarela J, Kaprio J, et al. Assosiasjoner av 25 strukturelle, nedbrytende og inflammatoriske kandidatgener med uttørking av lumbalskiven, utbuling og høydeinnsnevring. Arthritis Rheum 2009;60:470-481,8
8. R van den Berg 1, E M Jongbloed 2, E I T de Schepper 2, S M A Bierma-Zeinstra 3, B W Koes 2, P A J Luijsterburg. Sammenhengen mellom pro-inflammatoriske biomarkører og uspesifikke korsryggsmerter: en systematisk gjennomgang Spine J 2018 Nov;18(11):2140-215
9. Ru-Rong Ji1, Zhen-Zhong Xu1, Gary Strichartz1 og Charles N. Serhan2. Nye roller til Resolvins i løsningen av betennelse og smerte. Trender Neurosci. 2011 november; 34(11): 599-609. doi:10.1016/j.tins.2011.08.005.
10. Chang Liu 1,2, Dancai Fan 3, Qian Lei 1,3, Aiping Lu 1,4,5,* og Xiaojuan He 3,*. Rollene til Resolvins i kronisk inflammatorisk respons. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 14883. https://doi.org/10.3390/ijms232314883.
11. Simon C, Le Corroller T, Pauly V, Creze M, Champsaur P, Guenoun D. Intradiskal oksygen-ozonterapi for behandling av symptomatisk lumbal skiveprolaps: En foreløpig studie. J Neuroradiol. 2022 Mar;49(2):180-186. doi: 10.1016/j.neurad.2021.09.004. Epub 2021 8. oktober. PMID: 34634298.