Vliv resolvinů na řešení zánětlivých bolestí dolní části zad

V běžné populaci asi 70 % až 80 % dospělých pociťuje v určité fázi svého života bolesti v kříži. V primární péči se bodová prevalence pohybuje od 16 % do 55 %, takže bolest v kříži je nejčastější neuropatickou bolestí.5 V této souvislosti je radikulopatie běžným typem neuropatické bolesti. Bolest může vzniknout nejen přímým mechanickým tlakem, jako je například vyhřezlá ploténka nebo degenerovaná kost, ale také zánětem as ním spojenými prozánětlivými cytokiny. Zánětlivé mediátory přispívající k neuropatické bolesti zahrnují pulpózní buňky jádra a sekvestrované makrofágy.6,7 Cytokiny, jako regulační proteiny působící jako prozánětlivé biomarkery, modulují zánětlivou odpověď všech buněk imunitního systému během případů zánětu.8 Přes jeho vysokou prevalenci se reakce na lékařskou léčbu, fyzikální terapii a epidurální steroidní injekce značně liší. Po léta byly široce přijímaným vysvětlením této variability komplexní mechanismy zapojené do přenosu bolesti. V posledních letech se však stále více uznává, že nedostatečné rozlišení neurozánětlivých buněk a mediátorů může být nejvýznamnějším faktorem přispívajícím k různým léčebným odpovědím pozorovaným u jednotlivců.9 Resolviny jsou specializované sloučeniny odvozené od DHA (kyselina dokosahexaenová) a omega-3 mastných kyselin. Předchozí výzkumy ukazují, že určité subtypy resolvinu, zejména D a E, napomáhají při snižování bolesti tím, že usnadňují vyřešení zánětu. Tyto specializované sloučeniny, známé jako SPM (Specialized pro-resolving mediators), regulují funkce imunitních buněk, modulují hladiny cytokinů a podporují mechanismy opravy tkání. 9,10 Cílem této studie je zhodnotit vliv perorálně podávaných resolvinů ve spojení s epidurální injekcí steroidů po dobu 6 měsíců na intenzitu bolesti a uvolňování cytokinů během fáze remise. Tyto účinky budou hodnoceny pomocí zobrazování magnetickou rezonancí.

Materiály a metody Tato klinická studie bude randomizovaná, kontrolovaná studie provedená ve Fakultní nemocnici Bezmialem Vakıf. V této nemocnici bude do studie zařazeno celkem 30 pacientů. Studie byla schválena etickými radami Fakultní nemocnice Bezmialem Vakif. Před účastí poskytnou všichni účastníci studie písemný informovaný souhlas.

Kritéria zařazení: Pacienti musí být klasifikováni jako ASA I-II-III, ve věku 18-75 let, kteří se dostaví na algologické oddělení s bolestmi v kříži v důsledku výhřezu bederní ploténky, mají intenzitu bolesti ≥4 na stupnici bolesti 0-10 NRS pro bolest v kříži a/nebo zkušenost vyzařující bolest z dolních končetin způsobenou LDH (MRI vyšetření potvrdilo herniaci bederní ploténky v naší nemocnici).

Kritéria vyloučení: Pacienti se známou alergií na léky, které mají být použity při léčbě, infekce v blízkosti místa vpichu, známé poruchy srážlivosti, užívání alkoholu a drog, ti, kteří již dříve používali rybí tuk, porucha vědomí, selhání jater, selhání ledvin, pokročilí srdeční selhání, nekontrolovaný diabetes mellitus, morbidní obezita (index tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m²), pacientky během těhotenství a kojení, neschválení formuláře informovaného souhlasu.

Bude zahrnuto 30 pacientů plánovaných na kaudální epidurální injekci, transforaminální epidurální injekci steroidů. Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin (skupina K: kontrolní skupina, skupina R: pacienti léčení resolvinem) pomocí neprůhledných zatavených obálek. Lékař provádějící výkon (AT) a sbírající data (AB) bude vůči skupinám zaslepen. Ve skupině R bude léčba 700 mg resolvinu (omega DHA) zahájena v den, kdy je učiněno procedurální rozhodnutí.

Intervence: Po přijetí pacienta na oddělení ráno v den výkonu podstoupí rutinní krevní testy, včetně hemogramu, APTT, INR, CRP a sedimentačního testu. Po získání výsledků bude pacient odeslán k operaci. Po příjezdu na operační sál bude provedeno základní monitorování včetně EKG, neinvazivního krevního tlaku a pulzní oxymetrie. Operační sál bude standardizován, bude zachována normotermie. Pacienti budou umístěni na břiše na operačním stole a bude jim poskytnuta nosní kyslíková podpora rychlostí 4 l/min. Po podání sedace a analgezie budou podávána profylaktická antibiotika. Operační místo se připraví antiseptickým roztokem a sterilně se zakryje. Všechny výkony jsou prováděny za asistence ultrasonografie pomocí konvexní sondy. Poté, co je na ošetřované oblasti aplikována lokální anestezie, procedura začíná kaudální epidurální injekcí obsahující 40 mg depomedrolu, 60 mg lidokainu, 20 mg bupivakainu a 100 mg hořčíku. Poté se transforaminální epidurální injekce podá s 2 mg dexamethasonu, 20 mg lidokainu, 5 mg bupivakainu a 100 mg hořčíku. Při vytahování jehly se na vpich fasety aplikují stejné dávky." Po ukončení výkonu budou pacienti půl hodiny sledováni na dospávacím pokoji, následuje mobilizace a převoz na oddělení. Stabilní hemodynamika a absence neurologických deficitů a jakýchkoli dalších komplikací (nauzea, bradykardie, hypotenze, močová inkontinence, ospalost, krvácení, neurologický deficit, edém, dyspeptické potíže způsobené rybím olejem nebo steroidy) budou vyžadovat propuštění po 6 hodinách.

Vzorky krve budou pacientům odebírány ráno v den výkonu, během týdenní kontroly po výkonu a během šestiměsíčního sledování spolu s MRI. Kromě toho budou zaznamenány všechny léky, které pacienti během tohoto období užívali.

Primární Primární cíl této studie: Magnetická rezonance (MRI) je zlatým standardem pro diagnostiku výhřezu bederní ploténky s diagnostickou přesností 97 %. Je to také zásadní parametr používaný k určení potřeby chirurgického zákroku. Zobrazování magnetickou rezonancí bude použito k měření velikosti herniace před operací a v 6. pooperačním měsíci radiologem, který je zaslepený vůči skupinám pacientů (AA).

Sekundární cíl této studie:

1. NRS skóre: Numeric Rating Scale (NRS) je jednorozměrná škála využívající 11 čísel (v rozmezí od 0 do 10) k posouzení intenzity bolesti. Pacienti jsou požádáni, aby vybrali číslo, které nejlépe odpovídá jejich intenzitě bolesti, přičemž 0 označuje žádnou bolest a 10 označuje nejhorší (nesnesitelnou) bolest. Intenzita bolesti bude hodnocena tak, že pacienti zvolí číslo, které odpovídá jejich intenzitě bolesti. Úrovně bolesti u všech pacientů v 1. pooperačním týdnu, 1. měsíci a 6. měsíci zaznamená na základě skóre NRS anesteziolog, který není vůči skupinám pacientů zaslepen.
2. Cytokiny: Cytokiny jsou malé proteiny syntetizované buňkami odpovědnými za mezibuněčnou komunikaci a interakci. Zahrnují různé podtypy, jako jsou interleukiny. Většina studií zjistila pozitivní souvislost mezi prozánětlivými biomarkery CRP, IL-6, TNF-a a bolestí v kříži. Krevní testy na hladiny cytokinů (Interleukin-6, Interleukin-17, Interleukin-1beta, TNF-alfa) byly provedeny předoperačně, v 1. pooperačním týdnu a v 6. měsíci lékařským biochemikem, který nebyl vůči skupinám pacientů zaslepen."

Statistika: Analýza síly: Na základě předchozích studií as uvážením průměrného rozdílu 0,50 jednotek mezi skupinami s 80% silou na 95% hladině spolehlivosti byla minimální velikost vzorku stanovena jako 13 jedinců na skupinu, celkem 26 účastníků. Kvalitativní proměnné budou prezentovány jako čísla a procenta, zatímco kvantitativní proměnné budou vyjádřeny jako průměr, směrodatná odchylka, medián, minimum a maximum. Vztahy mezi kvalitativními proměnnými budou zkoumány pomocí Pearsonových chí-kvadrát nebo Fisherových exaktních chí-kvadrát testů. Normální rozdělení kvantitativních proměnných bude hodnoceno pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu a homogenita rozptylu bude hodnocena pomocí Leveneova testu. Rozdíly mezi průměry dvou nezávislých skupin budou analyzovány pomocí Studentova t-testu, zatímco srovnání mediánů bude provedeno pomocí Mann-Whitney U testu. Párové t-testy a Wilcoxonovy testy se znaménkem budou použity pro porovnání průměrů a mediánů dvou závislých skupin. Po jednorozměrných analýzách budou použity vhodné regresní analýzy založené na datové struktuře. Výpočty budou provedeny pomocí softwarového balíku SPSS (verze) s hladinou statistické významnosti nastavenou na 0,05.

Diskuze: Tato studie předpokládá, že kombinace protizánětlivých vlastností resolvinů s epidurální injekcí steroidů poskytne prospěšnou léčbu pacientům trpícím zánětlivou bolestí dolní části zad. Tato studie ukazuje, že výsledkem jsou dva samostatné mechanismy, včetně snížení náboru buněk do místa zánětu pomocí steroidů, což odráží protizánětlivý účinek, a zvýšení odchodu buněk s resolvinem, což odráží účinek pro-rozlišení.

Reference

1. Lassiter W, Allam AE. Zánětlivá bolest zad. Stat Pearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): Stat Pearls Publishing; ledna 2023. 5. září 2022. PMID: 30969575.
2. Taso M, Sommernes JH, Kolstad F, Sundseth J, Bjorland S, Pripp AH, Zwart JA, Brox JI. Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající účinnost chirurgické a nechirurgické léčby cervikální radikulopatie. BMC muskuloskeletální porucha. 16. března 2020; 21 (1): 171. PMID: 32178655; PMCID: PMC7076994.
3. Ji RR, Xu ZZ, Strichartz G, Serhan CN. Vznikající role resolvinů při řešení zánětu a bolesti. Trendy Neurosci. listopad 2011;34(11):599-609. PMID: 21963090; PMCID: PMC3200462.
4. Liu C, Fan D, Lei Q, Lu A, He X. Roles of Resolvins in Chronic Inflammatory Response. Int J Mol Sci. 28. listopadu 2022; 23 (23): 14883. PMID: 36499209; PMCID: PMC9738788.
5. Yoshiaki Ota, Michael Connolly, Ashok Srinivasan, John Kim, Aristides A Capizzano, Toshio Moritani. Mechanismy a původ bolesti páteře: od molekul k anatomii, s diagnostickými vodítky a zobrazovacími nálezy Radiografický. Červenec-srpen 2020;40(4):1163-1181.
6. Sowa GA, Coelho JP, Vo NV, Pacek C, Westrick E, Kang JD. Buňky z degenerativních meziobratlových plotének vykazují nepříznivé reakce na mechanické a zánětlivé podněty: pilotní studie. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:846-855.
7. Videman T, Saarela J, Kaprio J a kol. Asociace 25 strukturálních, degradačních a zánětlivých kandidátních genů s vysycháním bederní ploténky, vyboulením a výškovým zúžením. Arthritis Rheum 2009;60:470-481.8
8. R van den Berg 1, E M Jongbloed 2, E I T de Schepper 2, S M A Bierma-Zeinstra 3, B W Koes 2, P A J Luijsterburg. Asociace mezi prozánětlivými biomarkery a nespecifickou bolestí dolní části zad: systematický přehled Spine J 2018 Nov;18(11):2140-215
9. Ru-Rong Ji1, Zhen-Zhong Xu1, Gary Strichartz1 a Charles N. Serhan2. Objevující se role resolvinů při řešení zánětu a bolesti. Trendy Neurosci. listopad 2011; 34(11): 599-609. doi:10.1016/j.tins.2011.08.005.
10. Chang Liu 1,2, Dancai Fan 3, Qian Lei 1,3, Aiping Lu 1,4,5,* a Xiaojuan He 3,*. Role resolvinů v chronické zánětlivé odpovědi. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 14883. https://doi.org/10.3390/ijms232314883.
11. Simon C, Le Corroller T, Pauly V, Creze M, Champsaur P, Guenoun D. Intradiskální kyslíko-ozonová terapie pro léčbu symptomatické herniace bederní ploténky: Předběžná studie. J Neuroradiol. březen 2022;49(2):180-186. doi: 10.1016/j.neurad.2021.09.004. Epub 2021, 8. října. PMID: 34634298.