Effekten av Resolvins på upplösningen av inflammatorisk ländryggssmärta

I den allmänna befolkningen upplever cirka 70 % till 80 % av vuxna ländryggssmärtor någon gång i livet. Inom primärvården varierar punktprevalensen från 16 % till 55 %, vilket gör ländryggssmärta till den vanligaste neuropatiska smärtan.5 I detta sammanhang är radikulopati en vanlig typ av neuropatisk smärta. Smärta kan uppstå inte bara från direkt mekaniskt tryck, såsom från ett diskbråck eller degenererat ben, utan också från inflammation och dess associerade proinflammatoriska cytokiner. Inflammatoriska mediatorer som bidrar till neuropatisk smärta inkluderar cellkärnans pulpaceller och sekvestrerade makrofager.6,7 Cytokiner, som regulatoriska proteiner som fungerar som pro-inflammatoriska biomarkörer, modulerar det inflammatoriska svaret hos alla immunsystemceller under inflammationstillfällen. Trots sin höga prevalens varierar svaret på medicinsk behandling, sjukgymnastik och epidurala steroidinjektioner kraftigt. I åratal har den allmänt accepterade förklaringen till denna variation varit de komplexa mekanismerna som är involverade i smärtöverföring. Under senare år har det dock blivit alltmer insett att bristen på upplösning av neuroinflammatoriska celler och mediatorer kan vara den viktigaste faktorn som bidrar till de varierande behandlingssvar som observerats hos individer.9 Resolviner är specialiserade föreningar som härrör från DHA (docosahexaensyra) och omega-3-fettsyror. Tidigare forskning tyder på att vissa resolvinsubtyper, särskilt D och E, hjälper till att minska smärtan genom att underlätta inflammationsupplösning. Dessa specialiserade föreningar, kända som SPM (Specialized pro-resolving mediators), reglerar immuncellsfunktioner, modulerar cytokinnivåer och främjar vävnadsreparationsmekanismer. 9,10 Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av oralt administrerade resolviner, i samband med epidural steroidinjektion, under en period av 6 månader, på smärtintensitet och cytokinfrisättning under remissionsfasen. Dessa effekter kommer att bedömas med hjälp av magnetisk resonanstomografi.

Material och metoder Denna kliniska prövning kommer att vara en randomiserad, kontrollerad prövning som genomförs vid Bezmialem Vakıf University Hospital. Totalt kommer 30 patienter att inkluderas i studien på detta sjukhus. Studien har fått godkännande från etiknämnderna vid Bezmialem Vakif University Hospital. Före deltagande kommer alla studiedeltagare att ge skriftligt informerat samtycke.

Inklusionskriterier: Patienter ska klassificeras som ASA I-II-III, i åldern 18-75 år, som uppsöker Algologiavdelningen med ländryggssmärta på grund av diskbråck i ländryggen, har en smärtintensitet på ≥4 på 0-10-skalan smärta NRS för smärta i ländryggen, och/eller uppleva utstrålande smärta från nedre extremiteter orsakad av LDH (MRT bekräftade diskbråck i ländryggen på vårt sjukhus).

Uteslutningskriterier: Patienter med känd allergi mot de läkemedel som ska användas i behandlingen, infektion nära punkteringsstället, kända koagulationsstörningar, alkohol- och droganvändning, de som har använt fiskolja tidigare, medvetandestörning, leversvikt, njursvikt, avancerad hjärtsvikt, okontrollerad diabetes mellitus, sjuklig fetma (body mass index (BMI) > 35 kg/m²), kvinnliga patienter under graviditet och amning, som inte godkänner formuläret för informerat samtycke.

30 patienter schemalagda för caudal epidural injektion, transforaminal epidural steroidinjektion kommer att inkluderas. Patienterna kommer att slumpmässigt tilldelas två grupper (Grupp K: kontrollgrupp, Grupp R: patienter som behandlas med resolvin) med hjälp av ogenomskinliga förseglade kuvert. Den läkare som utför proceduren (AT) och samlar in data (AB) kommer att bli blind för grupperna. I grupp R kommer behandling med 700 mg resolvin (omega DHA) att påbörjas samma dag som procedurbeslutet fattas.

Intervention: Efter att patienten har lagts in på avdelningen på morgonen för ingreppet kommer de att genomgå rutinmässiga blodprov, inklusive ett hemogram, APTT, INR, CRP och sedimentationstest. När resultaten har erhållits kommer patienten att skickas till operationen. Vid ankomst till operationssalen kommer grundläggande övervakning inklusive EKG, icke-invasivt blodtryck och pulsoximetri att utföras. Operationssalen kommer att standardiseras, och normotermi kommer att upprätthållas. Patienterna kommer att placeras liggande på operationsbordet och nasalt syrgasstöd med 4L/min kommer att tillhandahållas. Efter administrering av sedering och analgesi kommer profylaktisk antibiotika ges. Operationsstället kommer att förberedas med en antiseptisk lösning och draperas sterilt. Alla procedurer utförs med hjälp av ultraljud med hjälp av en konvex sond. Efter att lokalbedövning applicerats på de områden som ska behandlas, börjar proceduren med en caudal epidural injektion bestående av 40 mg depomedrol, 60 mg lidokain, 20 mg bupivakain och 100 mg magnesium. Efter detta administreras den transforaminala epidurala injektionen med 2 mg dexametason, 20 mg lidokain, 5 mg bupivakain och 100 mg magnesium. Samma doser appliceras på facettinföringen när nålen dras ut." Efter avslutat ingrepp kommer patienter att övervakas på uppvakningsrummet under en halvtimme, följt av mobilisering och förflyttning till avdelningen. Stabil hemodynamik och frånvaro av neurologiska störningar och andra komplikationer (illamående, bradykardi, hypotoni, urininkontinens, dåsighet, blödning, neurologiskt underskott, ödem, dyspeptiska besvär på grund av fiskolja eller steroider) kommer att motivera flytning efter 6 timmar.

Blodprover kommer att samlas in från patienterna på morgonen på ingreppsdagen, under en veckas uppföljning efter ingreppet och under den sex månader långa uppföljningen tillsammans med MRT. Dessutom kommer alla mediciner som används av patienter under denna period att registreras.

Primärt Det primära syftet med denna studie: Magnetic Resonance Imaging (MRT) är guldstandarden för att diagnostisera diskbråck i ländryggen, med en diagnostisk noggrannhet på 97 %. Det är också en avgörande parameter som används för att fastställa behovet av kirurgisk ingrepp. MRT kommer att användas för att mäta storleken på hernieringen preoperativt och den 6:e postoperativa månaden av en radiolog som är blind för patientgrupperna (AA).

Sekundärt mål för denna studie:

1. NRS-poäng: Den numeriska betygsskalan (NRS) är en endimensionell skala som använder 11 siffror (från 0 till 10) för att bedöma smärtintensiteten. Patienterna uppmanas att välja det nummer som bäst representerar deras smärtintensitet, där 0 indikerar ingen smärta och 10 indikerar den värsta (olidliga) smärtan. Smärtintensitet kommer att bedömas genom att patienterna väljer det antal som motsvarar deras smärtintensitet. Smärtnivåer för alla patienter under den första postoperativa veckan, 1:a månaden och 6:e månaden kommer att registreras baserat på NRS-poängen av en anestesiläkare som är blind för patientgrupperna.
2. Cytokiner: Cytokiner är små proteiner som syntetiseras av celler som ansvarar för intercellulär kommunikation och interaktion. De inkluderar olika subtyper såsom interleukiner. Majoriteten av studierna fann ett positivt samband mellan de pro-inflammatoriska biomarkörerna CRP, IL-6, TNF-a och ländryggssmärta. Blodprover för cytokinnivåer (Interleukin-6, Interleukin-17, Interleukin-1beta, TNF-alpha) utfördes preoperativt, den första postoperativa veckan och den 6:e månaden av en medicinsk biokemist som var blind för patientgrupperna."

Statistik: Effektanalys: Baserat på tidigare studier och med tanke på en genomsnittlig skillnad på 0,50 enheter mellan grupper med 80 % makt vid en 95 % konfidensnivå, bestämdes den minsta urvalsstorleken till 13 individer per grupp, totalt 26 deltagare. Kvalitativa variabler kommer att presenteras som siffror och procentsatser, medan kvantitativa variabler kommer att uttryckas som medelvärde, standardavvikelse, median, minimum och maximum. Sambanden mellan kvalitativa variabler kommer att undersökas med Pearson chi-kvadrat- eller Fishers exakta chi-kvadrattest. Normalfördelning av kvantitativa variabler kommer att bedömas med Kolmogorov-Smirnov-testet, och varianshomogenitet kommer att utvärderas med Levene-testet. Skillnader mellan medelvärdena för två oberoende grupper kommer att analyseras med hjälp av Students t-test, medan medianjämförelser kommer att utföras med Mann-Whitney U-testet. Parade t-test och Wilcoxon signed-rank tester kommer att användas för att jämföra medelvärden och medianvärden för två beroende grupper. Efter univariata analyser kommer lämpliga regressionsanalyser att användas baserat på datastrukturen. Beräkningar kommer att utföras med SPSS-programpaketet (version), med en statistisk signifikansnivå satt till 0,05.

Diskussion: Denna studie förutser att en kombination av resolvins antiinflammatoriska egenskaper med epidural steroidinjektion kommer att ge en fördelaktig behandling för patienter som lider av inflammatorisk ländryggssmärta. Denna studie visar att två separata mekanismer resulterar, inklusive minskningen av cellrekrytering till inflammationsstället med steroider, vilket återspeglar en antiinflammatorisk effekt, och ökningar i cellutträde med resolvin, vilket återspeglar en pro-resolution effekt.

Referenser

1. Lassiter W, Allam AE. Inflammatorisk ryggsmärta. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2023 Jan-. 5 september 2022. PMID: 30969575.
2. Taso M, Sommernes JH, Kolstad F, Sundseth J, Bjorland S, Pripp AH, Zwart JA, Brox JI. En randomiserad kontrollerad studie som jämför effektiviteten av kirurgisk och icke-kirurgisk behandling för cervikal radikulopati. BMC Muskuloskeletal sjukdom. 2020 Mar 16;21(1):171. PMID: 32178655; PMCID: PMC7076994.
3. Ji RR, Xu ZZ, Strichartz G, Serhan CN. Framväxande roller för resolviner i upplösningen av inflammation och smärta. Trender Neurosci. 2011 Nov;34(11):599-609. PMID: 21963090; PMCID: PMC3200462.
4. Liu C, Fan D, Lei Q, Lu A, He X. Roller of Resolvins in Chronic Inflammatory Response. Int J Mol Sci. 2022 nov 28;23(23):14883. PMID: 36499209; PMCID: PMC9738788.
5. Yoshiaki Ota, Michael Connolly, Ashok Srinivasan, John Kim, Aristides A Capizzano, Toshio Moritani. Mekanismer och ursprung för spinal smärta: från molekyler till anatomi, med diagnostiska ledtrådar och bildröntgen. Jul-aug 2020;40(4):1163-1181.
6. Sowa GA, Coelho JP, Vo NV, Pacek C, Westrick E, Kang JD. Celler från degenerativa intervertebrala skivor visar ogynnsamma svar på mekaniska och inflammatoriska stimuli: en pilotstudie. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:846-855.
7. Videman T, Saarela J, Kaprio J, et al. Associationer av 25 strukturella, nedbrytande och inflammatoriska kandidatgener med uttorkning, utbuktning och höjdavsmalning. Artrit Rheum 2009;60:470-481.8
8. R van den Berg 1, E M Jongbloed 2, E I T de Schepper 2, S M A Bierma-Zeinstra 3, B W Koes 2, P A J Luijsterburg. Sambandet mellan pro-inflammatoriska biomarkörer och ospecifik ländryggssmärta: en systematisk översikt Spine J 2018 Nov;18(11):2140-215
9. Ru-Rong Ji1, Zhen-Zhong Xu1, Gary Strichartz1 och Charles N. Serhan2. Nya roller för Resolvins i lösningen av inflammation och smärta. Trender Neurosci. 2011 november; 34(11): 599-609. doi:10.1016/j.tins.2011.08.005.
10. Chang Liu 1,2, Dancai Fan 3, Qian Lei 1,3, Aiping Lu 1,4,5,* och Xiaojuan He 3,*. Resolvins roller i kronisk inflammatorisk respons. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 14883. https://doi.org/10.3390/ijms232314883.
11. Simon C, Le Corroller T, Pauly V, Creze M, Champsaur P, Guenoun D. Intradiscal oxygen-ozon therapy for the treatment of symptomatic lumbal disc herniation: A preliminary study. J Neuroradiol. 2022 Mar;49(2):180-186. doi: 10.1016/j.neurad.2021.09.004. Epub 2021 8 oktober. PMID: 34634298.