Die Wirkung von Resolvinen auf die Lösung entzündlicher Schmerzen im unteren Rückenbereich

In der Allgemeinbevölkerung leiden etwa 70 bis 80 % der Erwachsenen irgendwann in ihrem Leben unter Rückenschmerzen. In der Primärversorgung liegt die Punktprävalenz zwischen 16 % und 55 %, sodass Kreuzschmerzen der häufigste neuropathische Schmerz sind.5 In diesem Zusammenhang ist die Radikulopathie eine häufige Form neuropathischer Schmerzen. Schmerzen können nicht nur durch direkten mechanischen Druck entstehen, etwa durch einen Bandscheibenvorfall oder einen degenerierten Knochen, sondern auch durch Entzündungen und die damit verbundenen proinflammatorischen Zytokine. Zu den Entzündungsmediatoren, die zu neuropathischen Schmerzen beitragen, gehören Zellkern-Pulpe-Zellen und sequestrierte Makrophagen.6,7 Zytokine modulieren als regulatorische Proteine, die als entzündungsfördernde Biomarker fungieren, die Entzündungsreaktion aller Zellen des Immunsystems bei Entzündungen.8 Trotz der hohen Prävalenz ist die Reaktion auf medizinische Behandlung, Physiotherapie und epidurale Steroidinjektionen sehr unterschiedlich. Die weithin akzeptierte Erklärung für diese Variabilität sind seit Jahren die komplexen Mechanismen, die bei der Schmerzübertragung eine Rolle spielen. In den letzten Jahren wurde jedoch zunehmend erkannt, dass die mangelnde Auflösung neuroinflammatorischer Zellen und Mediatoren möglicherweise der wichtigste Faktor für die unterschiedlichen Behandlungsreaktionen ist, die bei einzelnen Patienten beobachtet werden.9 Resolvine sind spezielle Verbindungen, die aus DHA (Docosahexaensäure) und Omega-3-Fettsäuren abgeleitet sind. Frühere Untersuchungen deuten darauf hin, dass bestimmte Resolvin-Subtypen, insbesondere D und E, zur Schmerzlinderung beitragen, indem sie die Auflösung von Entzündungen erleichtern. Diese speziellen Verbindungen, bekannt als SPMs (Specialized pro-resolving mediators), regulieren die Funktionen von Immunzellen, modulieren den Zytokinspiegel und fördern Gewebereparaturmechanismen. 9,10 Ziel dieser Studie ist es, den Einfluss von oral verabreichten Resolvinen in Verbindung mit epiduraler Steroidinjektion über einen Zeitraum von 6 Monaten auf die Schmerzintensität und Zytokinfreisetzung während der Remissionsphase zu bewerten. Diese Effekte werden mittels Magnetresonanztomographie beurteilt.

Materialien und Methoden Bei dieser klinischen Studie handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte Studie, die am Universitätskrankenhaus Bezmialem Vakıf durchgeführt wird. Insgesamt werden 30 Patienten in die Studie dieses Krankenhauses aufgenommen. Die Studie wurde von den Ethikkommissionen des Universitätsklinikums Bezmialem Vakif genehmigt. Vor der Teilnahme müssen alle Studienteilnehmer eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben.

Einschlusskriterien: Patienten müssen als ASA I-II-III eingestuft sein, im Alter zwischen 18 und 75 Jahren und sich in der Abteilung für Algologie mit Schmerzen im unteren Rücken aufgrund eines Bandscheibenvorfalls im Lendenbereich vorstellen. Sie müssen eine Schmerzintensität von ≥4 auf der Schmerzskala von 0 bis 10 haben NRS bei Schmerzen im unteren Rücken und/oder ausstrahlende Schmerzen in den unteren Extremitäten, die durch LDH verursacht werden (MRT-Scan bestätigte einen Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule in unserem Krankenhaus).

Ausschlusskriterien: Patienten mit bekannten Allergien gegen die zur Behandlung verwendeten Medikamente, Infektionen in der Nähe der Einstichstelle, bekannten Gerinnungsstörungen, Alkohol- und Drogenkonsum, Personen, die zuvor Fischöl konsumiert haben, Bewusstseinsstörungen, Leberversagen, Nierenversagen, fortgeschritten Herzinsuffizienz, unkontrollierter Diabetes mellitus, krankhafte Fettleibigkeit (Body-Mass-Index (BMI) > 35 kg/m²), weibliche Patienten während der Schwangerschaft und Stillzeit, Nichtgenehmigung der Einwilligungserklärung.

30 Patienten, bei denen eine kaudale epidurale Injektion und eine transforaminale epidurale Steroidinjektion geplant sind, werden eingeschlossen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt (Gruppe K: Kontrollgruppe, Gruppe R: mit Resolvin behandelte Patienten), wobei undurchsichtige, versiegelte Umschläge verwendet werden. Der Arzt, der den Eingriff durchführt (AT) und Daten sammelt (AB), ist für die Gruppen blind. In Gruppe R beginnt die Behandlung mit 700 mg Resolvin (Omega DHA) am Tag der Verfahrensentscheidung.

Intervention: Nachdem der Patient am Morgen des Eingriffs auf der Station aufgenommen wurde, wird er routinemäßigen Blutuntersuchungen unterzogen, darunter ein Hämogramm, APTT, INR, CRP und ein Sedimentationstest. Sobald die Ergebnisse vorliegen, wird der Patient zur Operation geschickt. Bei der Ankunft im Operationssaal werden grundlegende Überwachungen einschließlich EKG, nicht-invasiver Blutdruck und Pulsoximetrie durchgeführt. Der Operationssaal wird standardisiert und die Normothermie bleibt erhalten. Die Patienten werden in Bauchlage auf dem Operationstisch gelagert und es wird eine nasale Sauerstoffunterstützung mit 4 l/min bereitgestellt. Nach Gabe von Sedierung und Analgesie erfolgt die prophylaktische Gabe von Antibiotika. Die Operationsstelle wird mit einer antiseptischen Lösung vorbereitet und steril abgedeckt. Alle Eingriffe werden mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung mit einer konvexen Sonde durchgeführt. Nachdem die zu behandelnden Bereiche örtlich betäubt wurden, beginnt der Eingriff mit einer kaudalen epiduralen Injektion bestehend aus 40 mg Depomedrol, 60 mg Lidocain, 20 mg Bupivacain und 100 mg Magnesium. Anschließend erfolgt die transforaminale epidurale Injektion mit 2 mg Dexamethason, 20 mg Lidocain, 5 mg Bupivacain und 100 mg Magnesium. Beim Herausziehen der Nadel werden die gleichen Dosen auf die Facetteninsertion angewendet.“ Nach Abschluss des Eingriffs werden die Patienten eine halbe Stunde lang im Aufwachraum überwacht, anschließend erfolgt die Mobilisierung und die Verlegung auf die Station. Eine stabile Hämodynamik und das Fehlen neurologischer Defizite und anderer Komplikationen (Übelkeit, Bradykardie, Hypotonie, Harninkontinenz, Schläfrigkeit, Blutungen, neurologische Defizite, Ödeme, dyspeptische Beschwerden aufgrund von Fischöl oder Steroiden) rechtfertigen eine Entlassung nach 6 Stunden.

Den Patienten werden am Morgen des Eingriffstages, während des einwöchigen Nachsorgetermins nach dem Eingriff und während der sechsmonatigen Nachuntersuchung zusammen mit der MRT Blutproben entnommen. Darüber hinaus werden alle von den Patienten in diesem Zeitraum eingenommenen Medikamente erfasst.

Primär Das Hauptziel dieser Studie: Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Goldstandard für die Diagnose eines lumbalen Bandscheibenvorfalls mit einer diagnostischen Genauigkeitsrate von 97 %. Es ist auch ein entscheidender Parameter zur Bestimmung der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs. Mithilfe der MRT-Bildgebung wird die Größe des Leistenbruchs präoperativ und im 6. postoperativen Monat durch einen Radiologen gemessen, der für die Patientengruppen (AA) blind ist.

Sekundäres Ziel dieser Studie:

1. NRS-Score: Die Numeric Rating Scale (NRS) ist eine eindimensionale Skala mit 11 Zahlen (im Bereich von 0 bis 10) zur Beurteilung der Schmerzintensität. Die Patienten werden gebeten, die Zahl auszuwählen, die ihre Schmerzintensität am besten widerspiegelt, wobei 0 für keinen Schmerz und 10 für den schlimmsten (unerträglichen) Schmerz steht. Die Schmerzintensität wird beurteilt, indem die Patienten die Zahl auswählen, die ihrer Schmerzintensität entspricht. Die Schmerzniveaus aller Patienten in der 1. postoperativen Woche, im 1. Monat und im 6. Monat werden anhand des NRS-Scores von einem Anästhesisten erfasst, der für die Patientengruppen blind ist.
2. Zytokine: Zytokine sind kleine Proteine, die von Zellen synthetisiert werden und für die interzelluläre Kommunikation und Interaktion verantwortlich sind. Dazu gehören verschiedene Subtypen wie zum Beispiel Interleukine. In den meisten Studien wurde ein positiver Zusammenhang zwischen den entzündungsfördernden Biomarkern CRP, IL-6, TNF-a und Schmerzen im unteren Rücken festgestellt. Bluttests auf Zytokinspiegel (Interleukin-6, Interleukin-17, Interleukin-1beta, TNF-alpha) wurden präoperativ, in der ersten postoperativen Woche und im sechsten Monat von einem medizinischen Biochemiker durchgeführt, der für die Patientengruppen blind war.“

Statistik: Power-Analyse: Basierend auf früheren Studien und unter Berücksichtigung eines durchschnittlichen Unterschieds von 0,50 Einheiten zwischen Gruppen mit 80 % Power und einem Konfidenzniveau von 95 % wurde die minimale Stichprobengröße auf 13 Personen pro Gruppe, also insgesamt 26 Teilnehmer, festgelegt. Qualitative Variablen werden als Zahlen und Prozentsätze dargestellt, während quantitative Variablen als Mittelwert, Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum ausgedrückt werden. Die Beziehungen zwischen qualitativen Variablen werden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests nach Pearson oder exakten Chi-Quadrat-Tests nach Fisher untersucht. Die Normalverteilung quantitativer Variablen wird mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test bewertet und die Homogenität der Varianz wird mit dem Levene-Test bewertet. Unterschiede zwischen den Mittelwerten zweier unabhängiger Gruppen werden mit dem Student-T-Test analysiert, während Medianvergleiche mit dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt werden. Gepaarte t-Tests und Wilcoxon-Signed-Rank-Tests werden zum Vergleich von Mittelwerten bzw. Medianwerten zweier abhängiger Gruppen eingesetzt. Im Anschluss an univariate Analysen werden geeignete Regressionsanalysen basierend auf der Datenstruktur verwendet. Die Berechnungen werden mit dem SPSS-Softwarepaket (Version) durchgeführt, wobei das statistische Signifikanzniveau auf 0,05 eingestellt ist.

Diskussion: Diese Studie geht davon aus, dass die Kombination der entzündungshemmenden Eigenschaften von Resolvinen mit der epiduralen Steroidinjektion eine vorteilhafte Behandlung für Patienten mit entzündlichen Schmerzen im unteren Rückenbereich darstellen wird. Diese Studie zeigt, dass zwei unterschiedliche Mechanismen daraus resultieren, darunter die Abnahme der Zellrekrutierung an der Entzündungsstelle bei Steroiden, was eine entzündungshemmende Wirkung widerspiegelt, und eine Zunahme des Zellaustritts bei Resolvin, was eine auflösungsfördernde Wirkung widerspiegelt.

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