Wpływ Resolwin na ustępowanie zapalnego bólu krzyża

W populacji ogólnej około 70% do 80% dorosłych doświadcza bólu krzyża w pewnym momencie swojego życia. W podstawowej opiece zdrowotnej częstość występowania punktowego waha się od 16% do 55%, co sprawia, że ​​ból krzyża jest najczęstszym bólem neuropatycznym.5 W tym kontekście radikulopatia jest powszechnym rodzajem bólu neuropatycznego. Ból może wynikać nie tylko z bezpośredniego nacisku mechanicznego, na przykład z powodu przepukliny dysku lub zwyrodnienia kości, ale także ze stanu zapalnego i związanych z nim cytokin prozapalnych. Do mediatorów stanu zapalnego przyczyniających się do bólu neuropatycznego należą komórki jądra miażdżystego i zamaskowane makrofagi.6,7 Cytokiny, jako białka regulatorowe działające jako biomarkery prozapalne, modulują odpowiedź zapalną wszystkich komórek układu odpornościowego podczas stanów zapalnych.8 Pomimo dużej częstości występowania, reakcja na leczenie, fizjoterapię i zastrzyki ze steroidów zewnątrzoponowych jest bardzo zróżnicowana. Przez lata powszechnie akceptowanym wyjaśnieniem tej zmienności były złożone mechanizmy zaangażowane w przenoszenie bólu. Jednak w ostatnich latach coraz częściej uznaje się, że brak rozdzielczości komórek neurozapalnych i mediatorów może być najważniejszym czynnikiem wpływającym na zróżnicowaną reakcję na leczenie obserwowaną u poszczególnych osób.9 Resolwiny to wyspecjalizowane związki pochodzące z DHA (kwasu dokozaheksaenowego) i kwasów tłuszczowych omega-3. Wcześniejsze badania wskazują, że niektóre podtypy rezolwiny, szczególnie D i E, pomagają w zmniejszeniu bólu poprzez ułatwienie ustąpienia stanu zapalnego. Te wyspecjalizowane związki, znane jako SPM (specjalistyczne mediatory pro-rozdzielcze), regulują funkcje komórek odpornościowych, modulują poziom cytokin i promują mechanizmy naprawy tkanek. 9,10 Celem tego badania jest ocena wpływu doustnie podawanych resolwin w połączeniu ze steroidowymi wstrzyknięciami zewnątrzoponowymi przez okres 6 miesięcy na intensywność bólu i uwalnianie cytokin w fazie remisji. Efekty te zostaną ocenione za pomocą rezonansu magnetycznego.

Materiały i metody Niniejsze badanie kliniczne będzie randomizowanym, kontrolowanym badaniem prowadzonym w Szpitalu Uniwersyteckim Bezmialem Vakıf. Łącznie do badania w tym szpitalu zostanie zapisanych 30 pacjentów. Badanie uzyskało zgodę Komisji Etyki Szpitala Uniwersyteckiego Bezmialem Vakif. Przed udziałem w badaniu wszyscy uczestnicy badania wyrażą pisemną świadomą zgodę.

Kryteria włączenia: Pacjenci muszą zostać zaklasyfikowani do kategorii ASA I-II-III, w wieku od 18 do 75 lat, zgłaszający się na oddział algologii z bólem krzyża spowodowanym przepukliną dysku lędźwiowego, z natężeniem bólu ≥4 w skali bólu 0-10 NRS na ból krzyża i/lub ból promieniujący z kończyn dolnych spowodowany LDH (badanie MRI potwierdziło przepuklinę dysku lędźwiowego w naszym szpitalu).

Kryteria wykluczenia: Pacjenci ze stwierdzoną alergią na leki stosowane w leczeniu, zakażeniem w pobliżu miejsca wkłucia, znanymi zaburzeniami krzepnięcia, nadużywaniem alkoholu i narkotyków, osobami, które wcześniej stosowały olej rybny, zaburzeniami świadomości, niewydolnością wątroby, niewydolnością nerek, zaawansowaną niewydolność serca, niewyrównana cukrzyca, chorobliwa otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) > 35 kg/m²), pacjentki w okresie ciąży i karmienia piersią, niezatwierdzenie formularza świadomej zgody.

30 pacjentów, u których zaplanowano wykonanie zewnątrzoponowego wstrzyknięcia dooponowego, zostanie uwzględnionych w badaniu przezforaminalnym wstrzyknięciu steroidu zewnątrzoponowego. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup (Grupa K: grupa kontrolna, Grupa R: pacjenci leczeni resolwiną) przy użyciu nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert. Lekarz wykonujący zabieg (AT) i zbierający dane (AB) nie będzie widział grup. W Grupie R leczenie resolwiną (omega DHA) w dawce 700 mg rozpocznie się w dniu podjęcia decyzji proceduralnej.

Interwencja: Po przyjęciu na oddział rano w dniu zabiegu pacjent zostanie poddany rutynowym badaniom krwi, obejmującym hemogram, APTT, INR, CRP i test sedymentacji. Po uzyskaniu wyników pacjent zostanie skierowany na operację. Po przybyciu na salę operacyjną zostanie wykonane podstawowe monitorowanie, w tym EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi i pulsoksymetria. Sala operacyjna zostanie ujednolicona, a normotermia zostanie zachowana. Pacjenci będą ułożeni na stole operacyjnym na brzuchu, zapewniony będzie tlen donosowy o przepływie 4 l/min. Po podaniu środków uspokajających i przeciwbólowych zostanie podana profilaktyczna antybiotykoterapia. Miejsce operacji zostanie przygotowane roztworem antyseptycznym i sterylnie owinięte. Wszystkie zabiegi wykonywane są przy pomocy ultrasonografii z użyciem sondy wypukłej. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego na leczone obszary, zabieg rozpoczyna się od wstrzyknięcia zewnątrzoponowego w stronę ogona składającego się z 40 mg depomedrolu, 60 mg lidokainy, 20 mg bupiwakainy i 100 mg magnezu. Następnie podaje się przezotwórowy zastrzyk zewnątrzoponowy zawierający 2 mg deksametazonu, 20 mg lidokainy, 5 mg bupiwakainy i 100 mg magnezu. Te same dawki są podawane do wprowadzenia w fasetę po wyjęciu igły.” Po zakończeniu zabiegu pacjenci będą monitorowani na sali pooperacyjnej przez pół godziny, po czym nastąpi mobilizacja i przeniesienie na oddział. Stabilna hemodynamika i brak deficytów neurologicznych oraz innych powikłań (nudności, bradykardia, niedociśnienie, nietrzymanie moczu, senność, krwawienie, deficyty neurologiczne, obrzęki, dolegliwości dyspeptyczne spowodowane olejem rybnym lub steroidami) wymagają wypisu po 6 godzinach.

Próbki krwi będą pobierane od pacjentów rano w dniu zabiegu, podczas tygodniowej wizyty kontrolnej po zabiegu oraz podczas sześciomiesięcznej obserwacji wraz z badaniem MRI. Dodatkowo rejestrowane będą wszystkie leki stosowane przez pacjentów w tym okresie.

Podstawowy Główny cel tego badania: Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest złotym standardem w diagnostyce przepukliny dysku lędźwiowego, ze wskaźnikiem dokładności diagnostycznej wynoszącej 97%. Jest to także kluczowy parametr pozwalający określić konieczność interwencji chirurgicznej. Obrazowanie MRI zostanie wykorzystane do pomiaru wielkości przepukliny przed operacją i w 6 miesiącu po operacji przez radiologa, który nie zna grup pacjentów (AA).

Cel drugorzędny tego badania:

1. Wynik NRS: Numeryczna Skala Oceny (NRS) to jednowymiarowa skala wykorzystująca 11 liczb (od 0 do 10) do oceny intensywności bólu. Pacjenci proszeni są o wybranie liczby, która najlepiej odzwierciedla intensywność ich bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy (nie do zniesienia) ból. Intensywność bólu będzie oceniana poprzez poproszenie pacjentów o wybranie liczby odpowiadającej intensywności bólu. Poziom bólu u wszystkich pacjentów w 1. tygodniu pooperacyjnym, 1. miesiącu i 6. miesiącu będzie rejestrowany na podstawie wyniku NRS przez anestezjologa, który nie zna grup pacjentów.
2. Cytokiny: Cytokiny to małe białka syntetyzowane przez komórki odpowiedzialne za komunikację i interakcję międzykomórkową. Obejmują one różne podtypy, takie jak interleukiny. Większość badań wykazała pozytywny związek pomiędzy biomarkerami prozapalnymi CRP, IL-6, TNF-a i bólem krzyża. Badania krwi na poziom cytokin (interleukina-6, interleukina-17, interleukina-1beta, TNF-alfa) zostały przeprowadzone przed operacją, w 1. tygodniu po operacji i w 6. miesiącu przez biochemika medycznego, który nie znał grup pacjentów.”

Statystyki: Analiza mocy: Na podstawie poprzednich badań i biorąc pod uwagę średnią różnicę 0,50 jednostki między grupami z mocą 80% przy poziomie ufności 95%, minimalną wielkość próby określono na 13 osób na grupę, co daje łącznie 26 uczestników. Zmienne jakościowe zostaną przedstawione jako liczby i wartości procentowe, natomiast zmienne ilościowe zostaną wyrażone jako średnia, odchylenie standardowe, mediana, minimum i maksimum. Zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi będą badane za pomocą testów chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu chi-kwadrat Fishera. Rozkład normalny zmiennych ilościowych będzie oceniany za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa, natomiast jednorodność wariancji będzie oceniana za pomocą testu Levene’a. Różnice pomiędzy średnimi dwóch niezależnych grup zostaną przeanalizowane za pomocą testu t-Studenta, natomiast porównania median zostaną przeprowadzone za pomocą testu U Manna-Whitneya. Do porównania odpowiednio średnich i median dwóch zależnych grup zostaną zastosowane sparowane testy t i testy rang Wilcoxona ze znakiem. Po analizach jednoczynnikowych zostaną zastosowane odpowiednie analizy regresji w oparciu o strukturę danych. Obliczenia zostaną wykonane przy wykorzystaniu pakietu oprogramowania SPSS (wersja), przy poziomie istotności statystycznej ustalonym na poziomie 0,05.

Dyskusja: W badaniu tym przewiduje się, że połączenie przeciwzapalnych właściwości rezolwin ze steroidami w postaci zastrzyków zewnątrzoponowych zapewni korzystne leczenie pacjentów cierpiących na zapalny ból krzyża. Badanie to pokazuje, że wynikają z dwóch odrębnych mechanizmów, w tym zmniejszenia rekrutacji komórek do miejsca zapalenia w przypadku steroidów, co odzwierciedla działanie przeciwzapalne, oraz zwiększenia wydalania komórek w przypadku resolwiny, co odzwierciedla efekt pro-rozdzielczy.

Bibliografia

1. Lassiter W, Allam AE. Zapalny ból pleców. Perły statystyk [Internet]. Wyspa Skarbów (Floryda): wydawnictwo Stat Pearls; 2023 styczeń-. 5 września 2022 r. PMID: 30969575.
2. Taso M, Sommernes JH, Kolstad F, Sundseth J, Bjorland S, Pripp AH, Zwart JA, Brox JI. Randomizowane, kontrolowane badanie porównujące skuteczność leczenia chirurgicznego i niechirurgicznego radikulopatii szyjnej. BMC Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe. 2020 16 marca;21(1):171. PMID: 32178655; PMCID: PMC7076994.
3. Ji RR, Xu ZZ, Strichartz G, Serhan CN. Pojawiająca się rola resolwin w leczeniu stanu zapalnego i bólu. Trendy Neurosci. 2011 listopad;34(11):599-609. PMID: 21963090; PMCID: PMC3200462.
4. Liu C, Fan D, Lei Q, Lu A, He X. Rola Resolwin w przewlekłej reakcji zapalnej. Int J Mol Sci. 28 listopada 2022 r.;23(23):14883. PMID: 36499209; PMCID: PMC9738788.
5. Yoshiaki Ota, Michael Connolly, Ashok Srinivasan, John Kim, Aristides A Capizzano, Toshio Moritani. Mechanizmy i przyczyny bólu kręgosłupa: od cząsteczek po anatomię, wskazówki diagnostyczne i wyniki badań obrazowych Radiograficzne. Lipiec-sierpień 2020;40(4):1163-1181.
6. Sowa GA, Coelho JP, Vo NV, Pacek C, Westrick E, Kang JD. Komórki ze zwyrodnieniowych krążków międzykręgowych wykazują niekorzystne reakcje na bodźce mechaniczne i zapalne: badanie pilotażowe. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:846-855.
7. Videman T, Saarela J, Kaprio J i in. Powiązania 25 genów kandydujących o strukturze, degradacji i zapaleniu z wysuszeniem, wybrzuszeniem i zwężeniem krążka lędźwiowego. Zapalenie stawów Rheum 2009;60:470-481.8
8. R van den Berg 1, E M Jongbloed 2, E I T de Schepper 2, S M A Bierma-Zeinstra 3, B W Koes 2, P A J Luijsterburg. Związek między biomarkerami prozapalnymi a niespecyficznym bólem krzyża: przegląd systematyczny Spine J 2018 listopad;18(11):2140-215
9. Ru-Rong Ji1, Zhen-Zhong Xu1, Gary Strichartz1 i Charles N. Serhan2. Pojawiająca się rola rezolwin w leczeniu stanu zapalnego i bólu. Trendy Neurosci. listopad 2011; 34(11): 599-609. doi:10.1016/j.tins.2011.08.005.
10. Chang Liu 1,2, Dancai Fan 3, Qian Lei 1,3, Aiping Lu 1,4,5,* i Xiaojuan He 3,*. Rola resolwin w przewlekłej reakcji zapalnej. Wewnętrzne J. Mol. Nauka. 2022, 23, 14883. https://doi.org/10.3390/ijms232314883.
11. Simon C, Le Corroller T, Pauly V, Creze M, Champsaur P, Guenoun D. Wewnątrzdyskowa terapia tlenowo-ozonowa w leczeniu objawowej przepukliny dysku lędźwiowego: badanie wstępne. J Neuroradiol. marzec 2022;49(2):180-186. doi: 10.1016/j.neurad.2021.09.004. EPUB 2021, 8 października. PMID: 34634298.