Svovel vs. forskjellige regimer av permetrin for skabb

Bakgrunn:

I 2017 merket Verdens helseorganisasjon (WHO) skabb som en forsømt tropisk sykdom som rammer mer enn 200 millioner mennesker til enhver tid. Behandling av skabb i utviklingsland utgjør en stor utfordring på grunn av faktorer som fattigdom, overfylte områder, utilstrekkelig sykdomsopplæring og lav overholdelse av riktig terapi, som sammen kan bidra til behandlingssvikt og spredning av sykdommen.

Disse faktorene eksisterer rikelig i Syria ettersom det regnes som et utviklingsland med lav inntekt. Dessuten ga den langsiktige syriske krigen en betydelig negativ innvirkning på den sosioøkonomiske statusen og prevalensen av skabb, noe som økte vanskelighetene med å kontrollere sykdommen.

Flere behandlingsalternativer kan brukes for klassisk skabb, inkludert permetrin 5 %, krotamiton 10 %, svovel (5-10 %) salve, lindan 1 % og ivermectin. Det finnes ikke noe ideelt scabicid fordi behandlingsvalget endres i henhold til pasientens situasjon, og hvilket som helst av de tidligere midlene kan brukes alene eller i kombinasjon.

Permetrin 5% lotion eller krem ​​er den foretrukne behandlingen for skabb basert på en oppdatert Cochrane-anmeldelse fra 2007. De fleste av behandlingsretningslinjene i utviklingsland anbefaler å bruke stoffet en gang i uken i 8-14 timer og gjenta påføringen etter syv dager. I henhold til det som er publisert i den medisinske litteraturen, er dette regimet med permetrinpåføring vanligvis effektivt og tilstrekkelig uten betydelig medikamentresistens ennå.

Svovel er et gammelt preparat for skabbbehandling. Den brukes vanligvis som en (5-10%) utfelt salve over hele kroppen i to eller tre påfølgende netter.

I motsetning til de fleste scabicider, er svovel effektivt til å drepe både midd og egg. Imidlertid er det illeluktende, klutflekker og kan forårsake irriterende dermatitt. Til tross for lite klare vitenskapelige bevis på den kliniske effekten av svovel og den lave etterlevelsen av denne behandlingen på grunn av dens ubehagelige påføringseffekter, brukes den fortsatt når pasienten ikke kan tolerere andre midler. Dessuten anses det som et trygt valg ved behandling av gravide kvinner og barn, og det kan være det eneste mulige scabicidet i ressursfattige samfunn.

Selv om bevis for gjentatt behandling (dvs. timing og frekvens) mangler, følger ikke flertallet av syriske hudleger det klassiske regimet ved forskrivning av permetrin uten noen spesifikk og klar faktabasert forklaring på denne variasjonen. Basert på en landsomfattende undersøkelse som etterforskerne utførte, har 66 % (105/159) av de syriske hudlegene en tendens til å bruke mer aggressive regimer ved forskrivning av permetrin i stedet for den klassiske anbefalte kuren én per uke.

Målet med studien:

For å sammenligne effektiviteten av forskjellige regimer for permetrinpåføring (dvs. varierende i timing og frekvens) med svovel som et lavkostalternativ. Et sekundært mål er å evaluere uønskede hendelser og etterlevelse.

Metoder:

Deltakere og intervensjoner Det er en prospektiv, multisenter, randomisert kontrollert studie som vil bli utført ved hudavdelingene på tre akademiske sykehus som drives av departementet for høyere utdanning i Syria; Disse sykehusene ligger i Damaskus, Aleppo og Latakia.

Diagnose av skabb vil bli etablert basert på kriteriene til International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020), som har tre nivåer av sikkerhet for diagnostisering av skabb; bekreftet, klinisk og mistenkt skabb (vedlegg A). Pasienter som oppfyller de kliniske eller bekreftede skabbelementene vil bli rekruttert. Etterforskerne vil undersøke pasientens hud på jakt etter huler, små papler og vesikler som er de primære lesjonene av skabb, eller de sekundære lesjonene som er et resultat av riper og gnidninger.

Alvorlighetsgraden av pruritus vil bli bestemt ved å bruke Verbal Rating Scale fra null (ingen kløe) til fire (svært alvorlig kløe) (vedlegg B). På den annen side vil alvorlighetsgraden av skabb bli målt ved å telle antall lesjoner og gradere resultatene som følger: score 0= Fri for lesjoner (ingen skabb), score 1= 10 eller færre lesjoner (mild), score 2= 11- 49 lesjoner (moderat), skår 3= 50 eller flere lesjoner (alvorlige) (vedlegg C).

Intervensjoner:

Alle deltakerne vil bruke medisinen på samme måte; forskjellene vil være i hyppigheten av påføringer og dusjer mellom dem. Bruksanvisninger for permetrinløsning og svovelsalve vil bli muntlig forklart av etterforskerne til alle deltakerne ved hjelp av figurer spesielt designet for vår studie. Påføringen av løsningen vil være på hele kroppen under nakken, inkludert såler, mellom fingrene og tåfoldene, i foldene på håndleddet og midjen, armhulene, preaurikulært område, på kjønnsorganene og under negler og tånegler. Negler vil bli klippet kort, og sex vil bli unngått under behandlingen. Hvis pasienten er et barn, bør hender og føtter gnis godt. Ingen tilleggsbehandling annet enn den foreskrevne anti-scapetiske behandlingen er tillatt under studien. Hygieneinstruksjoner anbefales å følges nøye for å unngå gjentakelse og svikt i behandlingen. Behandling ble også instruert til alle familiemedlemmer samtidig, inkludert vask av klær og sengetøy ved 60 grader. Klær som ikke kan vaskes legges i svart plastpose i 3 dager, og det vil bli instruert støvsuging av husmøbler.

De fem armene til studien representerer fire forskjellige regimer med påføring av permetrin 5 % løsning og en svovelsalvegruppe. Den første armen (P1) vil tjene som kontrollgruppe (dvs. aktiv komparator), som er standardregimet for permetrinpåføring i henhold til globale retningslinjer (7). Pasienter på denne armen vil påføre 5 % permetrinløsningen på dag én, skylle den etter åtte timer og påføre den på nytt på dag åtte. Pasienter i gruppe to (arm P2) vil påføre den samme oppløsningen på dag én, to og tre og deretter skylle den (uten å skylle mellom disse dagene) og påføre den på nytt på dag åtte, ni og ti og deretter skylle den på samme måte som den første rund. Deltakere i gruppe tre (Arm P3) vil påføre løsningen på dag én, to og tre og deretter skylle den (uten å skylle mellom disse dagene) og påføre den på nytt på dag åtte og deretter skylle den. Deltakere i gruppe fire (Arm P4) vil påføre løsningen på dag én og deretter skylle den, og på dag to skylle den deretter. Senere på dag åtte vil de påføre løsningen igjen og skylle den. Deltakere i gruppe fem (Arm S) vil bruke salven i tre påfølgende dager uten å skylle mellom disse dagene. Hver påføring av løsningen eller salven får stå i minst 8 timer (se figur 1 i vedlegg D). Nok mengder av de tidligere antiscabetiske medisinene vil bli distribuert gratis til alle deltakere for å sikre overholdelse og tilstrekkelig og riktig bruk av medisiner.

Deltakere som har en sekundær infeksjon vil bli behandlet med azitromycinkapsler 500 mg i tre påfølgende dager.

Tidslinje for deltakere:

Deltakerne vil bli vurdert annenhver uke i minst 4 uker fra og med dagen for første påføring av behandlingen. Deltakere som ble friske ved det "første besøket" to uker etter påføring av behandlingen, vil bli revurdert ved det "andre besøket" i løpet av den fjerde uken for å sjekke om det er tilbakefall. Deltakere som ikke ble frisk ved det første besøket, vil påføre behandlingen av permetrin på nytt (i henhold til deres grupperegime) som for permetringruppene eller påføre svovelet (Arm S) på nytt som for svovelgruppen. Deretter vil de bli revurdert ved "andre besøk" (uke 4) og igjen ved et ekstra "tredje besøk" i uke 6.

Pasienter som ikke reagerer på den gjentatte behandlingen eller opplever tilbakefall (dvs. gjenopptreden av nye lesjoner etter fullstendig bedring) vil bli behandlet med benzylbenzoat-lotion som en alternativ behandling (se figur 2 i vedlegg D)

Tildeling av intervensjoner Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt de fem armene av studien ved hjelp av en nettbasert tilfeldig tallgenerator (randomlists.com). Etterforskere i hvert senter vil fordele deltakerne til riktig gruppe og gi instruksjoner og medisiner til dem.

Ingen blinding vil bli brukt på grunn av de forskjellige regimene for påføring av medisinen i permetringruppene og de forskjellige farmasøytiske egenskapene til permetrin og svovel.

Datainnsamling, styring og analyse

Metoder for datainnsamling:

Etter å ha bekreftet diagnosen i henhold til diagnosekriteriene, vil data bli samlet inn av etterforskerne direkte fra deltakerne. I tillegg til de demografiske dataene inkluderer det strukturerte spørreskjemaet historien til klagen, tilstedeværelse av sekundær infeksjon, antall familiemedlemmer og alvorlighetsgraden av kløe. Oppfølgingsspørreskjemaet er mer kortfattet og det vurderer behandlingsresultater og pasientens etterlevelse og deres kontakter til instruksjonene, i tillegg til vurdering av medisinbivirkningene.

Innsamlede data vil bli skrevet på et papirskjema og deretter lagt inn i et elektronisk skjema, som vil bli gjennomgått og dobbeltsjekket av hovedetterforsker. Bilder vil bli tatt med mobilkamera før behandling og ved hvert besøk for å tillate visuell sammenligning.

Statistiske metoder:

Antall og prosenter vil bli brukt for nominelle variabler. Medianer og interkvartilområder vil representere de kontinuerlige variablene. Chi-square test vil bli brukt for å studere sammenhengen mellom kategoriske variabler og Kruskal Wallis for kontinuerlige data. Analysen vil primært gjøres med SPSS 25-programvare, sammen med figurer illustrert med Microsoft EXCEL.

APPENDIKS A: International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020) A.bekreftet skabb

Minst ett av:

A1: Midd, egg eller avføring på lysmikroskopi av hudprøver A2: Midd, egg eller avføring visualisert på et individ ved hjelp av en kraftig bildebehandlingsenhet A3: Midd visualisert på et individ ved bruk av dermoskopi

B. Klinisk skabb

Minst ett av:

B1: Skabbgraver B2: Typiske lesjoner som påvirker mannlige kjønnsorganer B3: Typiske lesjoner i en typisk fordeling og to historietrekk H1: Kløe H2: Positiv kontakthistorie

C. Mistanke om skabb

En av:

C1: Typiske lesjoner i en typisk fordeling og ett historietrekk C2: Atypiske lesjoner eller atypiske fordelinger og to historietrekk Historietrekk

APPENDIKS B: Verbal vurderingsskala for pruritus 0 = Ingen kløe

1. = Lett kløe
2. = Moderat kløe
3. = Alvorlig kløe
4. = Svært sterk kløe

APPENDIKS C: Rangering av lesjonene Poeng 0 = ingen skabb Poeng 1 = lesjoner er 10 eller mindre /mild/ Poeng 2 = lesjoner er mellom 11 - 49 /moderat/ Poeng 3 = lesjoner er 50 eller mer /alvorlige/