Schwefel vs. verschiedene Permethrin-Therapien bei Krätze

Hintergrund:

Im Jahr 2017 stufte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Krätze als vernachlässigte Tropenkrankheit ein, von der zu jedem Zeitpunkt mehr als 200 Millionen Menschen betroffen sind. Die Behandlung von Krätze stellt in Entwicklungsländern eine große Herausforderung dar, da Faktoren wie Armut, überfüllte Gebiete, unzureichende Krankheitsaufklärung und mangelnde Einhaltung der richtigen Therapie zusammen zum Versagen der Behandlung und zur Ausbreitung der Krankheit beitragen können.

Diese Faktoren sind in Syrien in Hülle und Fülle vorhanden, da es als Entwicklungsland mit niedrigem Einkommen gilt. Darüber hinaus hatte der langjährige Krieg in Syrien erhebliche negative Auswirkungen auf den sozioökonomischen Status und die Prävalenz von Krätze und erhöhte die Schwierigkeiten bei der Bekämpfung der Krankheit.

Bei klassischer Krätze können verschiedene Behandlungsoptionen angewendet werden, darunter Permethrin 5 %, Crotamiton 10 %, Schwefelsalbe (5–10 %), Lindan 1 % und Ivermectin. Es gibt kein ideales Skabizid, da sich die Wahl der Behandlung je nach Situation des Patienten ändert und jedes der oben genannten Mittel allein oder in Kombination verwendet werden kann.

Permethrin 5 % Lotion oder Creme ist laut einer aktualisierten Cochrane-Studie aus dem Jahr 2007 die Behandlung der Wahl bei Krätze. Die meisten Behandlungsrichtlinien in Entwicklungsländern empfehlen, das Medikament einmal pro Woche für 8–14 Stunden anzuwenden und die Anwendung nach sieben Tagen zu wiederholen. Den Veröffentlichungen in der medizinischen Fachliteratur zufolge ist dieses Permethrin-Anwendungsschema in der Regel wirksam und ausreichend, ohne dass es bisher zu nennenswerten Arzneimittelresistenzen kommt.

Schwefel ist ein altes Präparat zur Behandlung von Krätze. Normalerweise wird es als (5-10 %) ausgefällte Salbe zwei oder drei aufeinanderfolgende Nächte lang auf den ganzen Körper aufgetragen.

Im Gegensatz zu den meisten Skabiziden tötet Schwefel sowohl die Milben als auch die Eier wirksam ab. Allerdings ist es übelriechend, fleckig und kann reizende Dermatitis verursachen. Trotz der wenigen eindeutigen wissenschaftlichen Beweise für die klinische Wirksamkeit von Schwefel und der geringen Therapietreue aufgrund der unangenehmen Anwendungseffekte wird es immer noch eingesetzt, wenn der Patient andere Wirkstoffe nicht verträgt. Darüber hinaus gilt es als sichere Wahl bei der Behandlung schwangerer Frauen und Kinder und kann in ressourcenarmen Gemeinden das einzig mögliche Skabizid sein.

Obwohl Belege für wiederholte Behandlungen (d. h. Zeitpunkt und Häufigkeit) fehlen, folgt die Mehrheit der syrischen Dermatologen bei der Verschreibung von Permethrin nicht dem klassischen Schema, ohne dass eine spezifische und klare faktenbasierte Erklärung dieser Variation vorliegt. Basierend auf einer landesweiten Umfrage, die die Forscher durchgeführt haben, tendieren 66 % (105/159) der syrischen Dermatologen dazu, bei der Verschreibung von Permethrin aggressivere Behandlungsschemata anzuwenden als die klassische empfohlene Behandlungsmethode, die einmal pro Woche verabreicht wird.

Das Ziel der Studie:

Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Permethrin-Anwendungsschemata (d. h. mit unterschiedlichem Zeitpunkt und Häufigkeit) im Vergleich zu Schwefel als kostengünstige Alternative. Ein sekundäres Ziel ist die Bewertung der unerwünschten Ereignisse und der Einhaltung.

Methoden:

Teilnehmer und Interventionen Es handelt sich um eine prospektive, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, die in den dermatologischen Abteilungen von drei akademischen Krankenhäusern durchgeführt wird, die vom Ministerium für Hochschulbildung in Syrien betrieben werden; Diese Krankenhäuser befinden sich in Damaskus, Aleppo und Latakia.

Die Diagnose von Krätze wird auf der Grundlage der Kriterien der International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020) gestellt, die drei Sicherheitsstufen für die Diagnose von Krätze vorsieht: bestätigte, klinische und vermutete Krätze (Anhang A). Es werden Patienten rekrutiert, die die klinischen oder bestätigten Kriterien für Krätze erfüllen. Die Forscher untersuchen die Haut des Patienten auf Löcher, kleine Papeln und Bläschen, die die primären Läsionen von Krätze sind, oder die sekundären Läsionen, die durch Kratzen und Reiben entstehen.

Der Schweregrad des Pruritus wird anhand der verbalen Bewertungsskala von null (kein Juckreiz) bis vier (sehr starker Juckreiz) bestimmt (Anhang B). Andererseits wird der Schweregrad der Krätze gemessen, indem die Anzahl der Läsionen gezählt und die Ergebnisse wie folgt bewertet werden: Bewertung 0 = frei von Läsionen (keine Krätze), Bewertung 1 = 10 oder weniger Läsionen (leicht), Bewertung 2 = 11 – 49 Läsionen (mittelschwer), Punktzahl 3 = 50 oder mehr Läsionen (schwer) (Anhang C).

Interventionen:

Alle Teilnehmer wenden das Medikament auf die gleiche Weise an; Die Unterschiede liegen in der Häufigkeit der Anwendungen und Duschen zwischen ihnen. Die Gebrauchsanweisung für Permethrinlösung und Schwefelsalbe wird von den Forschern allen Teilnehmern anhand speziell für unsere Studie erstellter Abbildungen mündlich erklärt. Die Anwendung der Lösung erfolgt auf den gesamten Körper unterhalb des Halses, einschließlich der Fußsohlen, zwischen Fingern und Zehenfalten, in den Handgelenks- und Taillenfalten, in den Achselhöhlen, im präaurikulären Bereich, auf den Genitalien sowie unter Finger- und Zehennägeln. Während der Behandlung werden die Nägel gekürzt und auf Sex verzichtet. Handelt es sich bei dem Patienten um ein Kind, sollten Hände und Füße gut gerieben werden. Während der Studie ist keine zusätzliche Behandlung außer der verschriebenen Anti-Scapetika-Behandlung zulässig. Es wird empfohlen, die Hygieneanweisungen strikt zu befolgen, um ein erneutes Auftreten und einen Misserfolg der Behandlung zu vermeiden. Außerdem wurden alle Familienmitglieder gleichzeitig in die Behandlung eingewiesen, darunter das Waschen von Kleidung und Bettwäsche bei 60 Grad Celsius. Kleidung, die nicht gewaschen werden kann, wird für 3 Tage in eine schwarze Plastiktüte gesteckt und für Hausmöbel wird das Staubsaugen empfohlen.

Die fünf Arme der Studie repräsentieren vier verschiedene Behandlungsschemata für die Anwendung einer 5 %igen Permethrinlösung und eine Schwefelsalbengruppe. Der erste Arm (P1) dient als Kontrollgruppe (d. h. aktive Vergleichsgruppe), was dem Standardschema der Permethrin-Anwendung gemäß globalen Richtlinien entspricht (7). Patienten an diesem Arm tragen die 5 %ige Permethrinlösung am ersten Tag auf, spülen sie nach acht Stunden aus und tragen sie am achten Tag erneut auf. Patienten in Gruppe zwei (Arm P2) tragen an den Tagen eins, zwei und drei dieselbe Lösung auf, spülen sie dann aus (ohne zwischen diesen Tagen zu spülen) und tragen sie an den Tagen acht, neun und zehn erneut auf und spülen sie dann ähnlich wie am ersten Tag runden. Teilnehmer der dritten Gruppe (Arm P3) tragen die Lösung an den Tagen eins, zwei und drei auf, spülen sie dann aus (ohne zwischen diesen Tagen zu spülen) und tragen sie am achten Tag erneut auf und spülen sie dann aus. Teilnehmer der vierten Gruppe (Arm P4) tragen die Lösung am ersten Tag auf, spülen sie dann aus und spülen sie dann am zweiten Tag aus. Später am achten Tag tragen sie die Lösung erneut auf und spülen sie aus. Teilnehmer der fünften Gruppe (Arm S) tragen die Salbe an drei aufeinanderfolgenden Tagen auf, ohne zwischen diesen Tagen zu spülen. Bei jeder Anwendung der Lösung bzw. Salbe wird eine Einwirkzeit von mindestens 8 Stunden eingehalten (siehe Abbildung 1 im Anhang D). Es werden ausreichend Mengen der bisherigen Antiskabetika-Medikamente kostenlos an alle Teilnehmer verteilt, um die Einhaltung sowie die angemessene und ordnungsgemäße Anwendung der Medikamente sicherzustellen.

Teilnehmer mit einer Sekundärinfektion werden an drei aufeinanderfolgenden Tagen mit 500 mg Azithromycin-Kapseln behandelt.

Zeitplan der Teilnehmer:

Die Teilnehmer werden mindestens vier Wochen lang alle zwei Wochen untersucht, beginnend mit dem Tag der ersten Anwendung der Behandlung. Teilnehmer, die sich beim „ersten Besuch“ zwei Wochen nach Anwendung der Behandlung erholt haben, werden beim „zweiten Besuch“ in der vierten Woche erneut untersucht, um auf ein erneutes Auftreten zu prüfen. Teilnehmer, die sich beim ersten Besuch nicht erholt haben, werden die Permethrin-Behandlung (gemäß ihrem Gruppenschema) wie bei den Permethrin-Gruppen erneut anwenden oder den Schwefel (Arm S) wie bei der Schwefelgruppe erneut anwenden. Anschließend werden sie beim „zweiten Besuch“ (Woche 4) und erneut bei einem weiteren „dritten Besuch“ in Woche 6 erneut bewertet.

Patienten, die auf die wiederholte Behandlung nicht ansprechen oder bei denen ein Rezidiv auftritt (d. h. das Wiederauftreten neuer Läsionen nach vollständiger Genesung), werden als alternative Behandlung mit Benzylbenzoat-Lotion behandelt (siehe Abbildung 2 in Anhang D).

Zuweisung der Interventionen: Die Teilnehmer werden mithilfe eines webbasierten Zufallszahlengenerators (randomlists.com) zufällig den fünf Armen der Studie zugeordnet. Die Ermittler in jedem Zentrum werden die Teilnehmer der richtigen Gruppe zuordnen und ihnen die Anweisungen und Medikamente geben.

Aufgrund der unterschiedlichen Verabreichungsschemata der Medikamente in den Permethringruppen und der unterschiedlichen pharmazeutischen Eigenschaften von Permethrin und Schwefel wird keine Verblindung vorgenommen.

Datenerfassung, -verwaltung und -analyse

Datenerfassungsmethoden:

Nach Bestätigung der Diagnose gemäß den Diagnosekriterien werden Daten von den Ermittlern direkt bei den Teilnehmern gesammelt. Zusätzlich zu den demografischen Daten umfasst der strukturierte Fragebogen die Vorgeschichte der Beschwerde, das Vorliegen einer Sekundärinfektion, die Anzahl der Familienmitglieder usw die Schwere des Juckreizes. Der Follow-up-Fragebogen ist prägnanter und bewertet neben der Beurteilung der Medikamentennebenwirkungen auch die Behandlungsergebnisse und die Compliance der Patienten und ihrer Kontakte gegenüber den Anweisungen.

Die gesammelten Daten werden auf ein Papierformular geschrieben und dann in ein elektronisches Formular eingegeben, das vom Hauptermittler überprüft und noch einmal überprüft wird. Vor der Behandlung und bei jedem Besuch werden Fotos mit einer mobilen Kamera gemacht, um einen visuellen Vergleich zu ermöglichen.

Statistische Methoden:

Für nominale Variablen werden Zählungen und Prozentsätze verwendet. Mediane und Interquartilbereiche stellen die kontinuierlichen Variablen dar. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um den Zusammenhang zwischen kategorialen Variablen und Kruskal Wallis für kontinuierliche Daten zu untersuchen. Die Analyse wird hauptsächlich mit der Software SPSS 25 durchgeführt, zusammen mit Abbildungen, die mit Microsoft Excel illustriert werden.

ANHANG A: Internationale Allianz zur Bekämpfung von Krätze (IACS 2020) A.bestätigte Krätze

Mindestens einer von:

A1: Milben, Eier oder Kot bei der Lichtmikroskopie von Hautproben. A2: Milben, Eier oder Kot bei einer Person mithilfe eines leistungsstarken Bildgebungsgeräts sichtbar gemacht. A3: Milben bei einer Person mithilfe der Dermatoskopie sichtbar gemacht

B. Klinische Krätze

Mindestens einer von:

B1: Krätzehöhlen B2: Typische Läsionen, die männliche Genitalien betreffen B3: Typische Läsionen in typischer Verteilung und zwei Vorgeschichtesmerkmalen H1: Juckreiz H2: Positive Kontaktgeschichte

C. Verdacht auf Krätze

Einer von:

C1: Typische Läsionen in typischer Verteilung und ein Verlaufsmerkmal. C2: Atypische Läsionen oder atypische Verteilung und zwei Verlaufsmerkmale. Verlaufsmerkmale

ANHANG B: Verbale Bewertungsskala für Pruritus 0 = Kein Juckreiz

1. = Leichter Juckreiz
2. = Mäßiger Juckreiz
3. = Starker Juckreiz
4. = Sehr starker Juckreiz

ANHANG C: Bewertung der Anzahl der Läsionen. Bewertung 0 = keine Krätze. Bewertung 1 = Läsionen sind 10 oder weniger /leicht/. Bewertung 2 = Läsionen sind zwischen 11 und 49 /mittel/. Bewertung 3 = Läsionen sind 50 oder mehr /schwer.