Síra versus různé režimy permetrinu pro svrab

Pozadí:

V roce 2017 označila Světová zdravotnická organizace (WHO) svrab za opomíjené tropické onemocnění, které kdykoli postihne více než 200 milionů lidí. Léčba svrabu v rozvojových zemích představuje velký problém kvůli faktorům, jako je chudoba, přelidněné oblasti, nedostatečné vzdělání v oblasti nemocí a nízká adherence ke správné terapii, což může společně přispět k selhání léčby a šíření nemoci.

Tyto faktory v Sýrii hojně existují, protože je považována za rozvojovou zemi s nízkými příjmy. Navíc dlouhodobá syrská válka přidala významný negativní dopad na sociálně-ekonomický status a prevalenci svrabu, čímž se zvýšila obtížnost kontroly této nemoci.

U klasického svrabu lze použít několik možností léčby, včetně permetrinu 5 %, krotamitonu 10 %, sírové (5-10 %) masti, lindanu 1 % a ivermektinu. Neexistuje žádný ideální scabicid, protože volba léčby se mění podle situace pacienta a kterýkoli z předchozích činidel může být použit samostatně nebo v kombinaci.

Permethrin 5% lotion nebo krém je léčbou volby pro svrab na základě aktualizovaného přehledu Cochrane z roku 2007. Většina léčebných směrnic v rozvojových zemích doporučuje aplikovat lék jednou týdně po dobu 8-14 hodin a po sedmi dnech aplikaci opakovat. Podle toho, co je publikováno v lékařské literatuře, je tento režim aplikace permetrinu obvykle účinný a dostačující bez výrazné lékové rezistence.

Síra je starý přípravek na léčbu svrabu. Obvykle se používá jako (5-10%) vysrážená mast na celé tělo dvě nebo tři po sobě jdoucí noci.

Na rozdíl od většiny scabicidů je síra účinná při zabíjení roztočů i vajíček. Je však zapáchající, špiní látky a může způsobit dráždivou dermatitidu. Přes málo jasných vědeckých důkazů o klinické účinnosti síry a nízké adherenci k této léčbě kvůli jejím nepříjemným aplikačním účinkům se stále používá, když pacient netoleruje jiné látky. Navíc je považován za bezpečnou volbu při léčbě těhotných žen a dětí a může být jediným proveditelným scabicidem v komunitách s chudými zdroji.

Ačkoli důkazy o opakované léčbě (tj. načasování a frekvence) chybí, většina syrských dermatologů nedodržuje klasický režim při předepisování permetrinu bez konkrétního a jasného vysvětlení této variace založené na faktech. Na základě celonárodní průzkumné studie, kterou výzkumníci provedli, má 66 % (105/159) syrských dermatologů tendenci používat při předepisování permetrinu agresivnější režimy namísto klasického doporučeného režimu jeden za týden.

Cíl studie:

Porovnat účinnost různých režimů aplikace permetrinu (tj. lišících se načasováním a frekvencí) se sírou jako nízkonákladovou alternativou. Sekundárním cílem je vyhodnotit nežádoucí účinky a adherenci.

Metody:

Účastníci a intervence Jde o prospektivní, multicentrickou, randomizovanou kontrolovanou studii, která bude provedena na dermatologických odděleních tří akademických nemocnic řízených ministerstvem vysokého školství v Sýrii; Tyto nemocnice se nacházejí v Damašku, Aleppu a Latakii.

Diagnóza svrabu bude stanovena na základě kritérií Mezinárodní aliance pro kontrolu svrabu (IACS 2020), která má tři úrovně jistoty pro diagnostiku svrabu; potvrzený, klinický a suspektní svrab (příloha A). Budou přijati pacienti, kteří splňují klinické nebo potvrzené položky týkající se svrabu. Vyšetřovatelé prozkoumají kůži pacienta a budou hledat nory, malé papuly a vezikuly, které jsou primárními lézemi svrabu, nebo sekundárními lézemi vyplývajícími z škrábání a tření.

Závažnost svědění bude stanovena pomocí Verbal Rating Scale od nuly (žádné svědění) do čtyř (velmi silné svědění) (příloha B). Na druhé straně, závažnost svrabu bude měřena spočítáním počtu lézí a klasifikací výsledků následovně: skóre 0 = bez lézí (žádný svrab), skóre 1 = 10 nebo méně lézí (mírné), skóre 2 = 11-49 lézí (střední), skóre 3= 50 nebo více lézí (závažné) (příloha C).

Zásahy:

Všichni účastníci budou aplikovat léky stejným způsobem; rozdíly budou v četnosti aplikací a sprch mezi nimi. Pokyny pro použití roztoku permetrinu a sírové masti budou výzkumníci ústně vysvětlovat všem účastníkům pomocí obrázků speciálně navržených pro naši studii. Aplikace roztoku bude na celé tělo pod krkem, včetně chodidel, mezi záhyby na rukou a nohou, do záhybů zápěstí a pasu, podpaží, preaurikulární oblasti, na genitálie a pod nehty na rukou a nohou. Nehty budou ostříhány nakrátko a během léčby se vyhneme sexu. Pokud je pacientem dítě, ruce a nohy by se měly dobře třít. Během studie není povolena žádná doplňková léčba kromě předepsané antiskapetické léčby. Doporučuje se důsledně dodržovat hygienické pokyny, aby nedošlo k recidivě a selhání léčby. Ošetření bylo také instruováno současně všem členům rodiny, včetně praní prádla a ložního prádla na 60 stupňů Celsia. Oblečení, které nelze vyprat, se vloží na 3 dny do černého igelitového sáčku a u bytového nábytku bude nařízeno vysávání.

Pět ramen studie představuje čtyři různé režimy aplikace 5% roztoku permetrinu a skupinu se sírovou mastí. První rameno (P1) bude sloužit jako kontrolní skupina (tj. aktivní komparátor), což je standardní režim aplikace permetrinu podle globálních doporučení (7). Pacienti na této paži aplikují 5% roztok permetrinu první den, po osmi hodinách jej opláchnou a znovu aplikují osmý den. Pacienti ve skupině dva (rameno P2) aplikují stejný roztok ve dnech 1, 2 a 3, poté jej opláchnou (bez oplachování mezi těmito dny) a znovu aplikují v den osm, devátý a desátý a poté jej opláchnou podobně jako v prvním kolo. Účastníci ve skupině tři (rameno P3) aplikují roztok ve dnech jedna, dva a tři, poté jej opláchnou (bez oplachování mezi těmito dny) a znovu aplikují v den osm a poté jej opláchnou. Účastníci ve skupině čtyři (rameno P4) aplikují roztok první den, poté jej opláchnou a druhý den jej opláchnou. Později, osmý den, znovu nanesou roztok a opláchnou ho. Účastníci skupiny pět (rameno S) budou mezi těmito dny aplikovat mast tři po sobě jdoucí dny bez oplachování. Každá aplikace roztoku nebo masti se nechá působit minimálně 8 hodin (viz obrázek 1 v příloze D). Všem účastníkům bude zdarma distribuováno dostatečné množství předchozích antiscabetických léků, aby bylo zajištěno dodržování a přiměřené a správné užívání léků.

Účastníci, kteří mají sekundární infekci, budou léčeni tobolkami azithromycinu 500 mg po dobu tří po sobě jdoucích dnů.

Časová osa účastníka:

Účastníci budou hodnoceni jednou za dva týdny po dobu nejméně 4 týdnů počínaje dnem první aplikace léčby. Účastníci, kteří se zotavili při „první návštěvě“ dva týdny po aplikaci léčby, budou znovu vyhodnoceni při „druhé návštěvě“ během čtvrtého týdne, aby se zkontrolovala recidiva. Účastníci, kteří se neuzdravili při první návštěvě, znovu aplikují léčbu permethrinem (podle jejich skupinového režimu) jako pro skupiny s permetrinem nebo znovu aplikují síru (rameno S) jako pro skupinu s obsahem síry. Poté budou znovu vyhodnoceny při „druhé návštěvě“ (4. týden) a znovu při další „třetí návštěvě“ během 6. týdne.

Pacienti, kteří nereagují na opakovanou léčbu nebo mají recidivu (tj. znovuobjevení nových lézí po úplném uzdravení), budou jako alternativní léčba léčeni benzylbenzoátovým lotionem (viz obrázek 2 v příloze D).

Přiřazení intervencí Účastníci budou náhodně rozděleni do pěti větví studie pomocí webového generátoru náhodných čísel (randomlists.com). Vyšetřovatelé v každém centru rozdělí účastníky do správné skupiny a poskytnou jim pokyny a léky.

Nebude aplikováno žádné zaslepení kvůli různým režimům aplikace medikace ve skupinách permetrinu a odlišným farmaceutickým vlastnostem permetrinu a síry.

Sběr, správa a analýza dat

Metody sběru dat:

Po potvrzení diagnózy podle diagnostických kritérií budou vyšetřovatelé shromažďována data přímo od účastníků. Kromě demografických údajů obsahuje strukturovaný dotazník historii stížnosti, přítomnost sekundární infekce, počet rodinných příslušníků a závažnost svědění. Následný dotazník je stručnější a kromě hodnocení vedlejších účinků medikace se v něm posuzují výsledky léčby a soulad pacientů a jejich kontaktů s pokyny.

Shromážděná data budou zapsána na papírový formulář a poté vložena do elektronického formuláře, který bude zkontrolován a dvakrát zkontrolován hlavním řešitelem. Fotografie budou pořízeny pomocí mobilního fotoaparátu před ošetřením a při každé návštěvě, aby bylo možné vizuální srovnání.

Statistické metody:

Pro nominální proměnné budou použity počty a procenta. Mediány a mezikvartilové rozsahy budou představovat spojité proměnné. Chí-kvadrát test bude použit ke studiu asociace mezi kategorickými proměnnými a Kruskal Wallis pro spojitá data. Analýza bude provedena primárně pomocí softwaru SPSS 25 spolu s obrázky ilustrovanými pomocí Microsoft EXCEL.

PŘÍLOHA A: Mezinárodní aliance pro kontrolu svrabů (IACS 2020) A. Potvrzený svrab

Alespoň jeden z:

A1: Roztoči, vajíčka nebo výkaly na světelné mikroskopii vzorků kůže A2: Roztoči, vajíčka nebo výkaly vizualizované na jedinci pomocí vysoce výkonného zobrazovacího zařízení A3: Roztoč vizualizovaný na jedinci pomocí dermoskopie

B. Klinický svrab

Alespoň jeden z:

B1: Nory svrabu B2: Typické léze postihující mužské genitálie B3: Typické léze v typické distribuci a dvou historických rysech H1: Svědění H2: Pozitivní kontaktní historie

C. Podezření na svrab

Jeden z:

C1: Typické léze v typické distribuci a jeden znak v anamnéze C2: Atypické léze nebo atypická distribuce a dva znaky v anamnéze Znaky v historii

PŘÍLOHA B: Verbální hodnotící stupnice svědění 0 = Žádné svědění

1. = Mírné svědění
2. = Středně silné svědění
3. = Silné svědění
4. = Velmi silné svědění

PŘÍLOHA C: Hodnocení počtu lézí Skóre 0 = žádné svrab Skóre 1 = léze jsou 10 nebo méně /mírné/ Skóre 2 = léze jsou mezi 11 - 49 /střední/ Skóre 3 = léze jsou 50 nebo více /těžké/