Svavel vs. olika regimer av permetrin för skabb

Bakgrund:

2017 stämplade Världshälsoorganisationen (WHO) skabb som en försummad tropisk sjukdom som drabbar mer än 200 miljoner människor när som helst. Att behandla skabb i utvecklingsländer utgör en stor utmaning på grund av faktorer som fattigdom, överfulla områden, otillräcklig sjukdomsutbildning och låg efterlevnad av korrekt terapi, vilket tillsammans kan bidra till behandlingsmisslyckande och spridning av sjukdomen.

Dessa faktorer finns i överflöd i Syrien eftersom det anses vara ett utvecklingsland med låg inkomst. Dessutom tillförde det långvariga kriget i Syrien en betydande negativ inverkan på den socioekonomiska statusen och prevalensen av skabb, vilket ökade svårigheten att kontrollera sjukdomen.

Flera behandlingsalternativ kan användas för klassisk skabb inklusive permetrin 5 %, krotamiton 10 %, svavelsalva (5-10 %), lindan 1 % och ivermektin. Det finns inget idealiskt scabicid eftersom behandlingsvalet ändras beroende på patientens situation, och vilket som helst av de tidigare medlen kan användas ensamt eller i kombination.

Permetrin 5% lotion eller kräm är den bästa behandlingen för skabb baserat på en uppdaterad Cochrane-recension från 2007. De flesta av behandlingsriktlinjerna i utvecklingsländer rekommenderar att man applicerar läkemedlet en gång i veckan i 8-14 timmar och upprepar appliceringen efter sju dagar. Enligt vad som har publicerats i den medicinska litteraturen är denna kur för permetrinapplicering vanligtvis effektiv och tillräcklig utan betydande läkemedelsresistens ännu.

Svavel är ett gammalt preparat för skabbbehandling. Den används vanligtvis som en (5-10%) utfälld salva över hela kroppen under två eller tre nätter i följd.

Till skillnad från de flesta scabicider är svavel effektivt för att döda både kvalster och ägg. Det är dock illaluktande, tygfläckar och kan orsaka irriterande dermatit. Trots de få tydliga vetenskapliga bevisen på den kliniska effekten av svavel och den låga följsamheten till denna behandling på grund av dess obehagliga appliceringseffekter, används den fortfarande när patienten inte kan tolerera andra medel. Dessutom anses det vara ett säkert val vid behandling av gravida kvinnor och barn, och det kan vara det enda genomförbara scabicidet i resursfattiga samhällen.

Även om bevis för upprepad behandling (dvs. timing och frekvens) saknas, följer majoriteten av syriska dermatologer inte den klassiska kuren när det gäller att förskriva permetrin utan någon specifik och tydlig faktabaserad förklaring av denna variation. Baserat på en rikstäckande undersökning som utredarna genomförde, tenderar 66 % (105/159) av de syriska dermatologerna att använda mer aggressiva kurer för att förskriva permetrin istället för den klassiska en-per-vecka rekommenderade regimen.

Målet med studien:

Att jämföra effektiviteten av olika regimer för applicering av permetrin (dvs varierande i timing och frekvens) med svavel som ett lågkostnadsalternativ. Ett sekundärt syfte är att utvärdera biverkningarna och följsamheten.

Metoder:

Deltagare och interventioner Det är en prospektiv, multicenter, randomiserad kontrollerad studie som kommer att genomföras vid dermatologiska avdelningar på tre akademiska sjukhus som drivs av ministeriet för högre utbildning i Syrien; Dessa sjukhus ligger i Damaskus, Aleppo och Latakia.

Diagnos av skabb kommer att fastställas utifrån kriterierna från International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020), som har tre nivåer av säkerhet för att diagnostisera skabb; bekräftad, klinisk och misstänkt skabb (bilaga A). Patienter som uppfyller de kliniska eller bekräftade skabbartiklarna kommer att rekryteras. Utredarna kommer att undersöka patientens hud och leta efter hålor, små papler och vesikler som är de primära lesionerna av skabb, eller de sekundära lesionerna som är ett resultat av repor och gnidningar.

Svårighetsgraden av klåda kommer att bestämmas med hjälp av Verbal Rating Scale från noll (ingen klåda) till fyra (mycket svår klåda) (Bilaga B). Å andra sidan kommer svårighetsgraden av skabb att mätas genom att räkna antalet lesioner och gradera resultaten enligt följande: poäng 0= Fri från lesioner (ingen skabb), poäng 1= 10 eller färre lesioner (lindriga), poäng 2= 11- 49 lesioner (måttliga), poäng 3= 50 eller fler lesioner (svåra) (Bilaga C).

Interventioner:

Alla deltagare kommer att applicera medicinen på samma sätt; skillnaderna kommer att vara i frekvensen av appliceringar och duschar mellan dem. Användningsanvisningar för permetrinlösning och svavelsalva kommer att förklaras muntligt av utredarna för alla deltagare med hjälp av figurer speciellt utformade för vår studie. Lösningen appliceras på hela kroppen under nacken, inklusive sulor, mellan fingrar och tåveck, i handleds- och midjevecken, armhålorna, det preaurikulära området, på könsorganen och under finger- och tånaglar. Naglar kommer att klippas av och sex kommer att undvikas under behandlingen. Om patienten är ett barn ska händer och fötter gnuggas väl. Ingen kompletterande behandling utöver den föreskrivna anti-scapetiska behandlingen är tillåten under studien. Hygieninstruktioner rekommenderas att följas strikt för att undvika att behandlingen upprepas och misslyckas. Behandling instruerades också till alla familjemedlemmar samtidigt, inklusive att tvätta kläder och lakan i 60 grader. Kläder som inte går att tvätta kommer att läggas i en svart plastpåse i 3 dagar, och dammsugning kommer att instrueras för husmöbler.

Studiens fem armar representerar fyra olika kurer för applicering av permetrin 5 % lösning och en svavelsalvagrupp. Den första armen (P1) kommer att fungera som kontrollgruppen (dvs aktiv komparator), vilket är standardregimen för applicering av permetrin enligt globala riktlinjer (7). Patienter på denna arm kommer att applicera 5 % permetrinlösning på dag ett, skölja den efter åtta timmar och applicera den igen på dag åtta. Patienter i grupp två (arm P2) kommer att applicera samma lösning dag ett, två och tre och sedan skölja den (utan att skölja dem emellan dessa dagar) och applicera den igen dagarna åtta, nio och tio och sedan skölja den på samma sätt som den första runda. Deltagarna i grupp tre (arm P3) kommer att applicera lösningen dag ett, två och tre och sedan skölja (utan att skölja mellan dessa dagar) och applicera igen dag åtta och sedan skölja av det. Deltagarna i grupp fyra (Arm P4) kommer att applicera lösningen dag ett, skölj sedan av den och dag två sköljer den sedan. Senare på dag åtta kommer de att applicera lösningen igen och skölja den. Deltagare i grupp fem (Arm S) kommer att applicera salvan i tre dagar i följd utan att skölja mellan dessa dagar. Varje applicering av lösningen eller salvan får stå i minst 8 timmar (se figur 1 i bilaga D). Tillräckliga mängder av de tidigare antiscabetiska medicinerna kommer att delas ut gratis till alla deltagare för att säkerställa följsamhet och adekvat och korrekt användning av medicinen.

Deltagare som har en sekundär infektion kommer att behandlas med azitromycinkapslar 500 mg under tre på varandra följande dagar.

Tidslinje för deltagare:

Deltagarna kommer att bedömas varannan vecka under minst 4 veckor från och med dagen för den första behandlingen. Deltagare som återhämtade sig vid det "första besöket" två veckor efter att ha tillämpat behandlingen kommer att omvärderas vid det "andra besöket" under den fjärde veckan för att kontrollera om det återkommer. Deltagare som inte återhämtade sig vid det första besöket kommer att återanvända behandlingen av permetrin (enligt deras gruppregim) som för permetringrupperna eller applicera igen svavlet (Arm S) som för svavelgruppen. Sedan kommer de att omvärderas vid "andra besöket" (vecka 4) och igen vid ytterligare ett "tredje besök" under vecka 6.

Patienter som inte svarar på den upprepade behandlingen eller upplever återfall (d.v.s. återkomsten av nya lesioner efter fullständig återhämtning) kommer att behandlas med bensylbensoatlotion som en alternativ behandling (se figur 2 i bilaga D)

Tilldelning av interventioner Deltagarna kommer att slumpmässigt tilldelas studiens fem armar med hjälp av en webbaserad slumptalsgenerator (randomlists.com). Utredarna i varje center kommer att fördela deltagarna i rätt grupp och ge instruktioner och mediciner till dem.

Ingen blindning kommer att tillämpas på grund av de olika regimerna för att applicera läkemedlet i permetringrupperna och de olika farmaceutiska egenskaperna hos permetrin och svavel.

Datainsamling, hantering och analys

Datainsamlingsmetoder:

Efter att ha bekräftat diagnosen enligt diagnoskriterierna kommer data att samlas in av utredarna direkt från deltagarna. Förutom de demografiska uppgifterna innehåller det strukturerade frågeformuläret klagomålets historia, förekomst av sekundär infektion, antal familjemedlemmar och svårighetsgraden av klåda. Uppföljningsenkäten är mer kortfattad och den bedömer behandlingsresultat och patienternas följsamhet och deras kontakter till instruktionerna, förutom bedömningen av läkemedelsbiverkningarna.

Insamlade uppgifter kommer att skrivas på en pappersblankett och sedan föras in i ett elektroniskt formulär, som kommer att granskas och dubbelkontrolleras av huvudutredaren. Bilder kommer att tas med en mobilkamera före behandling och vid varje besök för att möjliggöra visuell jämförelse.

Statistiska metoder:

Antal och procentsatser kommer att användas för nominella variabler. Medianer och interkvartilintervall kommer att representera de kontinuerliga variablerna. Chi-kvadrattest kommer att användas för att studera sambandet mellan kategoriska variabler och Kruskal Wallis för kontinuerliga data. Analysen kommer att göras med i första hand SPSS 25 mjukvara, tillsammans med figurer illustrerade med Microsoft EXCEL.

BILAGA A: International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020) A. bekräftad skabb

Minst en av:

A1: Kvalster, ägg eller avföring på ljusmikroskopi av hudprover A2: Kvalster, ägg eller avföring visualiserat på en individ med hjälp av en kraftfull bildapparat A3: Kvalster visualiserad på en individ med hjälp av dermoskopi

B. Klinisk skabb

Minst en av:

B1: Skabbhålor B2: Typiska lesioner som påverkar manliga könsorgan B3: Typiska lesioner i en typisk utbredning och två historik H1: Klåda H2: Positiv kontakthistorik

C. Misstänkt skabb

En av:

C1: Typiska lesioner i en typisk utbredning och en anamnesfunktion C2: Atypiska lesioner eller atypisk fördelning och två historikfunktioner.

APPENDIX B: Verbal betygsskala för klåda 0 = Ingen klåda

1. = Mild klåda
2. = Måttlig klåda
3. = Svår klåda
4. = Mycket kraftig klåda

BILAGA C: Bedöm antalet lesioner Poäng 0 = ingen skabb Poäng 1 = lesioner är 10 eller mindre /milda/ Poäng 2 = lesioner är mellan 11 - 49 /måttliga/ Poäng 3 = lesioner är 50 eller mer /svåra/