Zolfo contro diversi regimi di permetrina per la scabbia

Sfondo:

Nel 2017, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha etichettato la scabbia come una malattia tropicale trascurata che colpisce più di 200 milioni di persone in qualsiasi momento. Il trattamento della scabbia nei paesi in via di sviluppo costituisce una sfida importante a causa di fattori quali povertà, aree sovraffollate, educazione inadeguata sulla malattia e scarsa aderenza alla terapia adeguata, che insieme possono contribuire al fallimento del trattamento e alla diffusione della malattia.

Questi fattori esistono in abbondanza in Siria poiché è considerato un paese in via di sviluppo a basso reddito. Inoltre, la guerra siriana a lungo termine ha aggiunto un significativo impatto negativo allo stato socio-economico e alla prevalenza della scabbia, aumentando la difficoltà nel controllare la malattia.

Per la scabbia classica possono essere utilizzate diverse opzioni di trattamento, tra cui permetrina 5%, crotamitone 10%, unguento allo zolfo (5-10%), lindano 1% e ivermectina. Non esiste uno scabicida ideale perché la scelta del trattamento cambia a seconda della situazione del paziente e uno qualsiasi degli agenti precedenti può essere utilizzato da solo o in combinazione.

La lozione o crema di permetrina al 5% è il trattamento di scelta per la scabbia sulla base di una revisione Cochrane aggiornata del 2007. La maggior parte delle linee guida terapeutiche nei paesi in via di sviluppo raccomandano di applicare il farmaco una volta alla settimana per 8-14 ore e di ripetere l’applicazione dopo sette giorni. Secondo quanto pubblicato nella letteratura medica, questo regime di applicazione della permetrina è solitamente efficace e sufficiente senza ancora una significativa resistenza ai farmaci.

Lo zolfo è un antico preparato per il trattamento della scabbia. Viene solitamente utilizzato come unguento precipitato (5-10%) su tutto il corpo per due o tre notti consecutive.

A differenza della maggior parte degli scabicidi, lo zolfo è efficace nell'uccidere sia gli acari che le uova. Tuttavia è maleodorante, macchia i tessuti e può causare dermatiti irritanti. Nonostante le poche prove scientifiche chiare sull'efficacia clinica dello zolfo e la scarsa aderenza a questo trattamento a causa dei suoi effetti applicativi sgradevoli, viene ancora utilizzato quando il paziente non tollera altri agenti. Inoltre, è considerata una scelta sicura nel trattamento di donne incinte e bambini e può essere l’unico scabicidio fattibile nelle comunità povere di risorse.

Sebbene manchino prove sul trattamento ripetuto (cioè tempi e frequenza), la maggior parte dei dermatologi siriani non segue il regime classico nel prescrivere la permetrina senza alcuna spiegazione specifica e chiara di questa variazione basata sui fatti. Sulla base di uno studio condotto a livello nazionale dai ricercatori, il 66% (105/159) dei dermatologi siriani tende a utilizzare regimi più aggressivi nel prescrivere la permetrina invece del classico regime raccomandato di una volta a settimana.

Obiettivo dello studio:

Confrontare l'efficacia di diversi regimi di applicazione della permetrina (vale a dire, variando nei tempi e nella frequenza) rispetto allo zolfo come alternativa a basso costo. Un obiettivo secondario è valutare gli eventi avversi e l'aderenza.

Metodi:

Partecipanti e interventi Si tratta di uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato che sarà condotto presso i dipartimenti di dermatologia di tre ospedali accademici gestiti dal ministero dell'istruzione superiore in Siria; Questi ospedali si trovano a Damasco, Aleppo e Latakia.

La diagnosi di scabbia sarà stabilita in base ai criteri dell'Alleanza internazionale per il controllo della scabbia (IACS 2020), che prevede tre livelli di certezza per la diagnosi della scabbia; scabbia confermata, clinica e sospetta (Appendice A). Verranno reclutati i pazienti che soddisfano i requisiti clinici o confermati relativi alla scabbia. Gli investigatori esamineranno la pelle del paziente alla ricerca di buchi, piccole papule e vescicole che sono le lesioni primarie della scabbia o lesioni secondarie derivanti da grattamenti e sfregamenti.

La gravità del prurito sarà determinata utilizzando la scala di valutazione verbale da zero (nessun prurito) a quattro (prurito molto grave) (Appendice B). D'altra parte, la gravità della scabbia verrà misurata contando il numero di lesioni e classificando i risultati come segue: punteggio 0= libero da lesioni (nessuna scabbia), punteggio 1= 10 o meno lesioni (lieve), punteggio 2= 11-49 lesioni (moderato), punteggio 3= 50 o più lesioni (grave) (Appendice C).

Interventi:

Tutti i partecipanti applicheranno il farmaco allo stesso modo; le differenze riguarderanno la frequenza delle applicazioni e delle docce tra loro. Le istruzioni per l'uso della soluzione di permetrina e dell'unguento allo zolfo saranno spiegate oralmente dai ricercatori a tutti i partecipanti con l'aiuto di figure appositamente progettate per il nostro studio. L'applicazione della soluzione sarà effettuata su tutto il corpo sotto il collo, comprese le piante dei piedi, tra le pieghe delle dita delle mani e dei piedi, nelle pieghe del polso e della vita, nelle ascelle, nell'area preauricolare, sui genitali e sotto le unghie delle mani e dei piedi. Le unghie verranno tagliate corte e il sesso verrà evitato durante il trattamento. Se il paziente è un bambino, mani e piedi devono essere strofinati bene. Durante lo studio non è consentito alcun trattamento supplementare oltre al trattamento anti-scapetico prescritto. Si consiglia di seguire rigorosamente le istruzioni igieniche per evitare recidive e fallimenti del trattamento. Il trattamento è stato inoltre impartito a tutti i membri della famiglia contemporaneamente, compreso il lavaggio dei vestiti e delle lenzuola a 60 gradi Celsius. Gli indumenti che non possono essere lavati verranno messi in un sacchetto di plastica nera per 3 giorni e verrà istruita l'aspirapolvere per i mobili della casa.

I cinque bracci dello studio rappresentano quattro diversi regimi di applicazione della soluzione di permetrina al 5% e un gruppo di unguenti allo zolfo. Il primo braccio (P1) fungerà da gruppo di controllo (ovvero, comparatore attivo), che rappresenta il regime standard di applicazione della permetrina secondo le linee guida globali (7). I pazienti di questo braccio applicheranno la soluzione di permetrina al 5% il primo giorno, la risciacqueranno dopo otto ore e la riapplicheranno l'ottavo giorno. I pazienti del gruppo due (braccio P2) applicheranno la stessa soluzione nei giorni uno, due e tre, quindi la risciacqueranno (senza risciacquare tra questi giorni) e la riapplicheranno nei giorni otto, nove e dieci, quindi la risciacqueranno in modo simile al primo girare. I partecipanti al gruppo tre (Braccio P3) applicheranno la soluzione nei giorni uno, due e tre, quindi la risciacqueranno (senza risciacquare tra questi giorni) e la riapplicheranno l'ottavo giorno, quindi la risciacqueranno. I partecipanti al gruppo quattro (braccio P4) applicheranno la soluzione il primo giorno, quindi la risciacqueranno e il secondo giorno la risciacqueranno. Più tardi, l'ottavo giorno, applicheranno nuovamente la soluzione e la risciacqueranno. I partecipanti al gruppo cinque (braccio S) applicheranno l'unguento per tre giorni consecutivi senza risciacquare tra questi giorni. Ciascuna applicazione della soluzione o dell'unguento viene lasciata per almeno 8 ore (vedere figura 1 nell'Appendice D). Quantità sufficienti dei precedenti farmaci antiscabetici saranno distribuite gratuitamente a tutti i partecipanti per garantire l'aderenza e l'uso adeguato e corretto dei farmaci.

I partecipanti che presentano un'infezione secondaria verranno trattati con capsule di azitromicina da 500 mg per tre giorni consecutivi.

Cronologia dei partecipanti:

I partecipanti verranno valutati ogni due settimane per almeno 4 settimane a partire dal giorno della prima applicazione del trattamento. I partecipanti che si sono ripresi alla "prima visita" due settimane dopo l'applicazione del trattamento verranno rivalutati alla "seconda visita" durante la quarta settimana per verificare la recidiva. I partecipanti che non si sono ripresi alla prima visita applicheranno nuovamente il trattamento con permetrina (secondo il regime del loro gruppo) come per i gruppi permetrina o riapplicheranno lo zolfo (braccio S) come per il gruppo zolfo. Successivamente verranno rivalutati alla "seconda visita" (settimana 4) e nuovamente ad un'ulteriore "terza visita" durante la settimana 6.

I pazienti che non rispondono al trattamento ripetuto o sperimentano recidive (vale a dire, la ricomparsa di nuove lesioni dopo il completo recupero) saranno trattati con lozione benzil benzoato come trattamento alternativo (vedere figura 2 nell'Appendice D)

Assegnazione degli interventi I partecipanti verranno assegnati in modo casuale ai cinque bracci dello studio utilizzando un generatore di numeri casuali basato sul web (randomlists.com). Gli investigatori in ciascun centro assegneranno i partecipanti al gruppo appropriato e forniranno loro le istruzioni e i farmaci.

Non verrà applicato alcun cieco a causa dei diversi regimi di applicazione del farmaco nei gruppi di permetrina e delle diverse proprietà farmaceutiche di permetrina e zolfo.

Raccolta, gestione e analisi dei dati

Modalità di raccolta dati:

Dopo aver confermato la diagnosi secondo i criteri diagnostici, gli investigatori raccoglieranno i dati direttamente dai partecipanti. Oltre ai dati demografici, il questionario strutturato include la storia del disturbo, la presenza di infezione secondaria, il numero di familiari e la gravità del prurito. Il questionario di follow-up è più conciso e valuta i risultati del trattamento e la compliance dei pazienti e dei loro contatti alle istruzioni, oltre alla valutazione degli effetti collaterali del farmaco.

I dati raccolti verranno scritti su un modulo cartaceo quindi inseriti in un modulo elettronico, che sarà esaminato e ricontrollato dal ricercatore principale. Le foto verranno scattate utilizzando una fotocamera mobile prima del trattamento e ad ogni visita per consentire il confronto visivo.

Metodi statistici:

Per le variabili nominali verranno utilizzati conteggi e percentuali. Le mediane e gli intervalli interquartili rappresenteranno le variabili continue. Il test del chi quadrato verrà utilizzato per studiare l'associazione tra variabili categoriali e Kruskal Wallis per dati continui. L'analisi verrà eseguita utilizzando principalmente il software SPSS 25, insieme a figure illustrate utilizzando Microsoft EXCEL.

APPENDICE A: Alleanza internazionale per il controllo della scabbia (IACS 2020) A. scabbia confermata

Almeno uno tra:

A1: Acari, uova o feci al microscopio ottico di campioni di pelle A2: Acari, uova o feci visualizzati su un individuo utilizzando un dispositivo di imaging ad alta potenza A3: Acari visualizzati su un individuo utilizzando la dermoscopia

B. Scabbia clinica

Almeno uno tra:

B1: Cunicoli della scabbia B2: lesioni tipiche che colpiscono i genitali maschili B3: lesioni tipiche con una distribuzione tipica e due caratteristiche anamnestiche H1: prurito H2: storia di contatto positivo

C. Sospetta scabbia

Uno di:

C1: lesioni tipiche con una distribuzione tipica e un elemento anamnestico C2: lesioni atipiche o distribuzione atipica e due elementi anamnestici Caratteristiche anamnestiche

APPENDICE B: Scala di valutazione verbale del prurito 0 = Nessun prurito

1. = Lieve prurito
2. = Prurito moderato
3. = Forte prurito
4. = Prurito molto forte

APPENDICE C: Valutazione del conteggio delle lesioni Punteggio 0 = assenza di scabbia Punteggio 1 = lesioni pari o inferiori a 10 /lievi/ Punteggio 2 = lesioni comprese tra 11 e 49 /moderato/ Punteggio 3 = lesioni pari o superiori a 50 /grave/