Zwavel versus verschillende regimes van permethrin voor schurft

Achtergrond:

In 2017 bestempelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schurft als een verwaarloosde tropische ziekte die op elk moment meer dan 200 miljoen mensen treft. De behandeling van schurft in ontwikkelingslanden vormt een grote uitdaging vanwege factoren als armoede, overbevolkte gebieden, onvoldoende ziektevoorlichting en een lage therapietrouw bij de juiste therapie, die samen kunnen bijdragen aan het mislukken van de behandeling en de verspreiding van de ziekte.

Deze factoren zijn in overvloed aanwezig in Syrië, omdat het wordt beschouwd als een ontwikkelingsland met lage inkomens. Bovendien heeft de langdurige Syrische oorlog een aanzienlijk negatief effect op de sociaal-economische status en de prevalentie van schurft toegevoegd, waardoor de moeilijkheid bij het beheersen van de ziekte groter is geworden.

Er kunnen verschillende behandelingsopties worden gebruikt voor klassieke schurft, waaronder permethrine 5%, crotamiton 10%, zwavelzalf (5-10%), lindaan 1% en ivermectine. Er bestaat geen ideaal scabicide omdat de behandelingskeuze verandert afhankelijk van de situatie van de patiënt, en elk van de voorgaande middelen kan alleen of in combinatie worden gebruikt.

Permethrin 5% lotion of crème is de voorkeursbehandeling voor schurft, gebaseerd op een bijgewerkte Cochrane-review uit 2007. De meeste behandelrichtlijnen in ontwikkelingslanden raden aan om het medicijn één keer per week gedurende 8 tot 14 uur toe te passen en dit na zeven dagen te herhalen. Volgens wat er in de medische literatuur is gepubliceerd, is dit regime van permethrine-applicatie meestal effectief en voldoende zonder dat er nog sprake is van significante medicijnresistentie.

Zwavel is een oud preparaat voor de behandeling van schurft. Het wordt meestal gebruikt als een (5-10%) neergeslagen zalf over het hele lichaam gedurende twee of drie opeenvolgende nachten.

In tegenstelling tot de meeste scabiciden is zwavel effectief bij het doden van zowel de mijten als de eieren. Het is echter onwelriekend, vlekt op de stof en kan irriterende dermatitis veroorzaken. Ondanks het weinig duidelijke wetenschappelijke bewijs over de klinische werkzaamheid van zwavel en de lage therapietrouw van deze behandeling vanwege de onaangename toepassingseffecten, wordt deze nog steeds gebruikt wanneer de patiënt andere middelen niet kan verdragen. Bovendien wordt het beschouwd als een veilige keuze bij de behandeling van zwangere vrouwen en kinderen, en kan het de enige haalbare scabicide zijn in gemeenschappen met weinig middelen.

Hoewel het bewijsmateriaal over herhaalde behandeling (d.w.z. timing en frequentie) ontbreekt, volgt de meerderheid van de Syrische dermatologen niet het klassieke regime bij het voorschrijven van permethrine zonder een specifieke en duidelijke, op feiten gebaseerde verklaring voor deze variatie. Op basis van een landelijk onderzoek dat de onderzoekers hebben uitgevoerd, heeft 66% (105/159) van de Syrische dermatologiebeoefenaars de neiging agressievere regimes te gebruiken bij het voorschrijven van permethrine in plaats van het klassieke aanbevolen regime van één keer per week.

Het doel van de studie:

Om de werkzaamheid van verschillende regimes voor het aanbrengen van permethrine (dat wil zeggen, variërend in timing en frequentie) te vergelijken met zwavel als een goedkoop alternatief. Een secundair doel is het evalueren van de bijwerkingen en therapietrouw.

Methoden:

Deelnemers en interventies Het is een prospectief, multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat zal worden uitgevoerd op de dermatologieafdelingen van drie academische ziekenhuizen onder leiding van het ministerie van Hoger Onderwijs in Syrië; Deze ziekenhuizen bevinden zich in Damascus, Aleppo en Latakia.

De diagnose van schurft zal worden vastgesteld op basis van de criteria van de International Alliance for the Control of Scabies (IACS 2020), die drie niveaus van zekerheid kent voor het diagnosticeren van schurft; bevestigde, klinische en vermoedelijke schurft (bijlage A). Patiënten die voldoen aan de klinische of bevestigde schurftitems zullen worden gerekruteerd. De onderzoekers zullen de huid van de patiënt onderzoeken op zoek naar holen, kleine papels en blaasjes die de primaire laesies van schurft zijn, of de secundaire laesies die het gevolg zijn van krabben en wrijven.

De ernst van de jeuk wordt bepaald met behulp van de verbale beoordelingsschaal van nul (geen jeuk) tot vier (zeer ernstige jeuk) (bijlage B). Aan de andere kant wordt de ernst van schurft gemeten door het aantal laesies te tellen en de resultaten als volgt te beoordelen: score 0= Vrij van laesies (geen schurft), score 1= 10 of minder laesies (mild), score 2= 11-49 laesies (matig), score 3= 50 of meer laesies (ernstig) (bijlage C).

Interventies:

Alle deelnemers passen de medicatie op dezelfde manier toe; de verschillen zullen liggen in de frequentie van de toepassingen en de buien daartussen. Gebruiksaanwijzingen voor permethrine-oplossing en zwavelzalf zullen door de onderzoekers mondeling aan alle deelnemers worden uitgelegd met behulp van speciaal voor ons onderzoek ontworpen figuren. De oplossing wordt aangebracht op het hele lichaam onder de nek, inclusief de voetzolen, tussen de vingers en de teenplooien, in de plooien van de pols en de taille, de oksels, het preauriculaire gebied, op de geslachtsorganen en onder de vingernagels en teennagels. Nagels worden kortgeknipt en seks wordt tijdens de behandeling vermeden. Als de patiënt een kind is, moeten handen en voeten goed worden ingewreven. Tijdens het onderzoek is geen andere aanvullende behandeling dan de voorgeschreven anti-scapetische behandeling toegestaan. Het wordt aanbevolen om de hygiëne-instructies strikt op te volgen om herhaling en falen van de behandeling te voorkomen. De behandeling werd ook aan alle gezinsleden tegelijkertijd opgedragen, inclusief het wassen van kleding en beddengoed op 60 graden Celsius. Kleding die niet kan worden gewassen, wordt gedurende 3 dagen in een zwarte plastic zak gedaan en voor huismeubilair wordt stofzuigen voorgeschreven.

De vijf armen van het onderzoek vertegenwoordigen vier verschillende regimes voor het aanbrengen van een permethrine 5% oplossing en een zwavelzalfgroep. De eerste arm (P1) zal dienen als de controlegroep (d.w.z. actieve comparator), wat het standaardregime is voor de toepassing van permethrine volgens mondiale richtlijnen (7). Patiënten aan deze arm zullen de 5% permethrine-oplossing op dag één aanbrengen, deze na acht uur afspoelen en deze op dag acht opnieuw aanbrengen. Patiënten in groep twee (arm P2) zullen dezelfde oplossing op dag één, twee en drie aanbrengen en vervolgens afspoelen (zonder tussendoor te spoelen) en deze opnieuw aanbrengen op dag acht, negen en tien en vervolgens op dezelfde manier spoelen als de eerste ronde. Deelnemers in groep drie (arm P3) zullen de oplossing op dag één, twee en drie aanbrengen en vervolgens afspoelen (zonder tussendoor te spoelen) en op dag acht opnieuw aanbrengen en vervolgens afspoelen. Deelnemers in groep vier (arm P4) zullen de oplossing op dag één aanbrengen en vervolgens afspoelen, en op dag twee vervolgens afspoelen. Later op dag acht zullen ze de oplossing opnieuw aanbrengen en afspoelen. Deelnemers uit groep vijf (Arm S) brengen de zalf drie dagen achter elkaar aan, zonder tussendoor te spoelen. Laat elke toepassing van de oplossing of de zalf minimaal 8 uur intrekken (zie figuur 1 in bijlage D). Er zullen voldoende hoeveelheden van de eerdere antiscabetische medicijnen gratis aan alle deelnemers worden uitgedeeld om therapietrouw en adequaat en juist gebruik van de medicijnen te garanderen.

Deelnemers die een secundaire infectie hebben, worden gedurende drie opeenvolgende dagen behandeld met azitromycinecapsules 500 mg.

Tijdlijn van deelnemers:

Deelnemers worden gedurende minimaal 4 weken tweewekelijks beoordeeld, beginnend op de dag van de eerste toepassing van de behandeling. Deelnemers die bij het "eerste bezoek" twee weken na het toepassen van de behandeling herstelden, zullen tijdens het "tweede bezoek" in de vierde week opnieuw worden geëvalueerd om te controleren op herhaling. Deelnemers die bij het eerste bezoek niet herstelden, zullen de behandeling met permethrine opnieuw toepassen (volgens hun groepsregime) zoals voor de permethrinegroepen of de zwavelbehandeling (Arm S) opnieuw toepassen zoals voor de zwavelgroep. Vervolgens worden ze opnieuw geëvalueerd tijdens het "tweede bezoek" (week 4) en opnieuw tijdens een extra "derde bezoek" in week 6.

Patiënten die niet reageren op de herhaalde behandeling of een recidief ervaren (d.w.z. het opnieuw verschijnen van nieuwe laesies na volledig herstel) zullen worden behandeld met benzylbenzoaatlotion als alternatieve behandeling (zie figuur 2 in bijlage D).

Toewijzing van interventies Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan de vijf armen van het onderzoek met behulp van een webgebaseerde generator voor willekeurige getallen (randomlists.com). Onderzoekers in elk centrum zullen de deelnemers in de juiste groep indelen en hen de instructies en medicijnen geven.

Er zal geen blindering worden toegepast vanwege de verschillende toedieningswijzen van de medicatie in de permethrinegroepen en de verschillende farmaceutische eigenschappen van permethrine en zwavel.

Gegevensverzameling, -beheer en -analyse

Methoden voor gegevensverzameling:

Na bevestiging van de diagnose volgens de diagnosecriteria, zullen de onderzoekers gegevens rechtstreeks van de deelnemers verzamelen. Naast de demografische gegevens omvat de gestructureerde vragenlijst de geschiedenis van de klacht, de aanwezigheid van secundaire infectie, het aantal familieleden en de ernst van de jeuk. De vervolgvragenlijst is beknopter en beoordeelt de behandelresultaten en de naleving van de instructies door patiënten en hun contacten, naast de beoordeling van de bijwerkingen van medicijnen.

De verzamelde gegevens worden op een papieren formulier geschreven en vervolgens in een elektronisch formulier ingevoerd, dat door de hoofdonderzoeker wordt beoordeeld en dubbel gecontroleerd. Vóór de behandeling en bij elk bezoek worden er met een mobiele camera foto's gemaakt om visuele vergelijking mogelijk te maken.

Statistische methoden:

Voor nominale variabelen worden tellingen en percentages gebruikt. Medianen en interkwartielbereiken vertegenwoordigen de continue variabelen. Er zal een Chi-kwadraattoets worden gebruikt om de associatie tussen categorische variabelen en Kruskal Wallis voor continue gegevens te bestuderen. De analyse zal voornamelijk worden uitgevoerd met behulp van SPSS 25-software, samen met figuren geïllustreerd met behulp van Microsoft EXCEL.

BIJLAGE A: Internationale Alliantie voor de Controle van Schurft (IACS 2020) A.bevestigde schurft

Ten minste één van:

A1: Mijten, eieren of ontlasting op lichtmicroscopie van huidmonsters A2: Mijten, eieren of ontlasting gevisualiseerd op een individu met behulp van een krachtig beeldapparaat A3: Mijten gevisualiseerd op een individu met behulp van dermoscopie

B. Klinische schurft

Ten minste één van:

B1: Schurftholen B2: Typische laesies die de mannelijke geslachtsdelen aantasten B3: Typische laesies met een typische verdeling en twee voorgeschiedeniskenmerken H1: Jeuk H2: Positieve contactgeschiedenis

C. Vermoedelijke schurft

Een van de:

C1: Typische laesies met een typische verspreiding en één geschiedeniskenmerk C2: Atypische laesies of atypische verspreiding en twee geschiedeniskenmerken Geschiedeniskenmerken

BIJLAGE B: Verbale beoordelingsschaal van jeuk 0 = Geen jeuk

1. = Lichte jeuk
2. = Matige jeuk
3. = Ernstige jeuk
4. = Zeer ernstige jeuk

BIJLAGE C: Beoordeling van het aantal laesies Score 0 = geen schurft Score 1 = laesies zijn 10 of minder /mild/ Score 2 = laesies zijn tussen 11 - 49 /matig/ Score 3 = laesies zijn 50 of meer /ernstig/