Evaluering av effektiviteten til 5A-5R rådgivningstjenester for tobakksavvenning

Bakgrunn og problemstilling:

Tobakksbruk, som omfatter både røyking og røykfri tobakk, utgjør en betydelig global helserisiko, og bidrar til åtte millioner årlige dødsfall og resulterer i tap av 229,77 millioner funksjonshemmede-justerte leveår (DALY) over hele verden. Til tross for samordnet internasjonal innsats for å redusere tobakksforbruket, er omtrent 80 % av tobakksbruken konsentrert i lav- og mellominntektsland, med Bangladesh som et fremtredende eksempel. Den globale NCD-handlingsplanen setter et mål om 30 % reduksjon i tobakksprevalens innen 2025; Nyere data indikerer imidlertid at 35,3 % av voksne i Bangladesh fortsetter å bruke tobakk. I Bangladesh er forekomsten av tobakksbruk fortsatt høy, med 43,7 % av voksne rapportert som tobakksbrukere i 2018, der røyking og røykfri tobakk har prevalensrater på henholdsvis 23,5 % og 27,5 %. Menn viser en høyere utbredelse av røyking enn kvinner, men begge kjønn har tilsvarende forekomst av røykfri tobakk. Tobakksbruk er en viktig risikofaktor for ikke-smittsomme sykdommer (NCD), inkludert kardiovaskulære sykdommer (CVD), kronisk lungesykdom (CRD) og kreft, og bidrar til betydelige dødelighetsrater i landet. I 2018 var den estimerte dødeligheten fra CVD, CRD og kreft henholdsvis 30 %, 10 % og 12 %. Generaldirektoratet for helsetjenester (DGHS) i Bangladesh fremmer kort intervensjon ved bruk av 5A-5R rådgivningsteknikken, som er inkludert i nasjonale retningslinjer for hypertensjon og diabetesbehandling på primærhelsenivå. I denne prosessen gjelder 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, and Arrange) rådgivningstilnærming for de menneskene som ønsker å slutte med tobakk, og 5R (Relevans, risiko, belønning, veisperring, repetisjon) gjelder personer som ikke er klare til å endre oppførselen deres. Denne WHO 5A-5R-modellen er kortfattet, omfattende og effektiv til å forbedre holdninger til røyking. Studier har vist at kort intervensjonsrådgivning kan føre til 15 % røykeslutt. Flere randomiserte klyngestudier, spesielt på 5A-basert rådgivning, har blitt utført globalt, som har vist effektiviteten til denne tilnærmingen for å slutte med tobakk, men intervensjonsstudier som evaluerer den 5A-5R-baserte rådgivningstilnærmingen i den sørasiatiske konteksten er knappe. I tillegg viste en systematisk gjennomgang at mobiltelefonbaserte samtaler spiller en avgjørende rolle i tobakksavvenning, med tekstmeldinger som er mer akseptable enn applikasjonsbaserte intervensjoner. En omfattende rådgivningstjeneste for tobakksavvenning ved bruk av 5A-5R-basert tilnærming kombinert med mobiltelefonoppfølging kan være effektiv for å redusere forekomsten av tobakksforbruk, men etterforskerne fant ingen tidligere studie som evaluerte en slik tilnærming, og derfor mener etterforskerne at denne studien vil ikke bare generere bevis i Bangladesh-sammenheng, men vil også være et globalt eksempel. Denne studien tar sikte på å vurdere om telefonassisterte kulturelt hensiktsmessige 5A-5R-rådgivningstjenester kan øke tobakksavbruddsfrekvensen eller redusere tobakksforbruket blant voksne i fagforeningsnivå i primærhelsetjenesten (PHC) i Bangladesh.

Forskningsspørsmål/hypoteser og mål: Det 5A-5R-baserte rådgivningsprogrammet som følger WHO PEN-protokollen er allerede innlemmet i den nasjonale protokollen for diabetes- og hypertensjonsforebygging i Bangladesh og har som mål å bli implementert på alle nivåer av omsorgspersonell, men i virkeligheten, implementering av denne rådgivningsaktiviteten for å motivere tobakksbrukere til å slutte med tobakk er fraværende i primærhelsetjenesten. Derfor ønsker etterforskerne å vurdere om med eller uten mobiltelefonassistert kulturelt hensiktsmessig 5A-5R-rådgivningsintervensjonsprogram gitt til enhver tobakksbruker vil øke andelen av å slutte med tobakk blant voksne i primærhelsetjenesten på fagforeningsnivå (PHC) i Bangladesh .

Metodikk: Den foreslåtte studien er en randomisert kontrollstudie i liten skala med tre armer (intervensjonsarm, kontrollarm), total varighet er åtte måneder (totalt) (Forberedende fase: første måned, intervensjon: tre måneder, oppfølging : fire måneder, dataanalyse og rapportskrivingsfase: en måned). Studien vil bli utført i tre samfunnsklinikker (CC) og deres nedslagsfelt i Three Unions (Sator, Mohonpur og Sotogram) i Dinajpur, et grensebasert distrikt i Bangladesh. Denne småskala intervensjonsstudien vil bli utført blant menn og kvinner i alderen 18 år og oppover. Etterforskerne vil målrettet velge ut tre fagforeninger av Birganj upazila fra Dinajpur-distriktet; en fagforening vil bli valgt for å tilby konvensjonell 5A-5R-basert rådgivningstjeneste i henhold til den nasjonale protokollen for forebygging av diabetes og hypertensjon for å slutte med tobakk blant nåværende tobakksbrukere, en fagforening vil bli valgt for å levere mobiltelefonassistert forbedret 5A-5R-basert rådgivningstjeneste og den andre fagforeningen vil bli valgt som kontroll som vil fortsette med vanlig omsorg uten å innføre noen strukturert 5A-5R-basert rådgivningstjeneste for tobakksavvenning.

Type intervensjon: 5A-5R-basert rådgivningstjeneste i henhold til WHO PEN-protokollen med mobiltelefonassistert fjernstøtte.

Det primære resultatet av denne studien er tobakksavvenning i enhver form, etterforskerne vil trekke slutninger om effekten av intervensjonen ved å sammenligne intervensjonsgruppene med kontrollgruppen. For beregningen av prøvestørrelsen anså etterforskerne at tobakksavbruddsraten blant voksne i Bangladesh er 19,5 %, minst en reduksjon på 10 % av tobakksforbruket uansett form. Tatt i betraktning 5 % sannsynlighet for type I feil (95 % tosidig konfidensintervall), 80 % kraft, intervensjon for å kontrollere prøveforhold 1:1, og en minimum på 10 % økning i tobakksslutt i noen form, er vår estimerte prøvestørrelse 213 per arm (Fleiss-tilnærming med kontinuitetskorreksjon). Gitt at etterforskerne vil registrere deltakere fra opptaksområdene til samfunnsklinikken (derav betraktet som en klynge), vurderte etterforskerne også designeffekten (1,00514) og økte prøvestørrelsen og 10 % frafallsfrekvens, er den estimerte prøvestørrelsen 238 respondenter i hver fagforening, derfor vil totalt respondenter i tre fagforeninger være 714 respondenter (i kontroll- og intervensjonsarm).

Utvelgelsesprosessen av respondentene til studien:

etterforskerne vil utplassere tre Community Health Workers (CHWs) i tre utvalgte fagforeninger for å foreta hjemmebesøk innenfor nedslagsfeltet for å nå alle voksne, uavhengig av kjønn, som nå er tobakksforbrukere. De vil innledningsvis gi litt informasjon om de skadelige effektene av å bruke tobakksprodukter og vil introdusere den 5A-5R-baserte rådgivningstjenesten ved respektive CC-er og også invitere dem til å delta på den 5A-5R-baserte rådgivningssesjonen i de utvalgte CC-ene (i intervensjonsarm). Interesserte deltakere vil komme til CC-ene og med informert samtykke vil de bli registrert i studien for å motta intervensjonen designet for hver CC for hver valgt fagforening.

Randomiseringsprosedyre: Etterforskerne vil bruke en datamaskinbasert tilnærming for å velge kontroll- og intervensjonsunionen og også for å identifisere en utpekt CC fra 3 CCer i hver arm (2 for intervensjonsarmen og 1 for kontrollarmen). Verken respondentene eller etterforskerne vil være blinde om CCs-allokeringen, men resultatbedømmerne (dataanalytikere) vil være uvitende om armallokeringen.

Detaljer om intervensjon: For intervensjonslevering vil etterforskerne tilby 5A-5R-basert rådgivningstjeneste med BCC-materiale (brosjyre) med tillegg til ukentlige mobiltelefonbaserte samtaler og tekstmeldinger. Etterforskerne vil gi ukentlig én mobiltelefonsamtale og én adferdsendringstekstmelding for å gjøre det lettere å slutte med tobakk for å sikre løpende ekstern støtte i intervensjonsarmen. Mens de implementerer denne intervensjonen, vil etterforskerne sørge for å utelukke andre effekter og vil velge et studiested der ingen andre atferdsmessige eller relaterte nasjonale programmer pågår.

5A-5R-basert rådgivningstilnærming: 5A-ene (Spør, Råd, Vurder, Assist, Arranger) oppsummerer alle aktivitetene som en helsepersonell kan gjøre for å hjelpe en tobakksbruker (begge røyker innen 3-5 minutter i primærhelsetjenesten. Denne modellen kan veilede deltakerne gjennom riktig prosess for å snakke med respondenter som er klare til å slutte å bruke tobakk og gi råd.

Gjennomførbarhet av intervensjonen fra CHCP-ene: I henhold til den nasjonale protokollen vil den 5A-5R-baserte rådgivningstilnærmingen for å slutte med tobakk ikke ta mer enn 3-5 minutter, etterforskerne mener at CHCP-ene kan være i stand til å levere intervensjonen med deres utpekte daglige fremdriftsplan.

Opplæring av CHCP-er: Etterforskerne vil følge den 5A-5R-baserte rådgivningsprotokollen fra WHOs pakke med essensielle ikke-smittsomme sykdommer intervensjon for primærhelsetjenesten og den nasjonale protokollen for behandling av diabetes og hypertensjon. Denne opplæringen vil bli gjennomført ved en lokal primærhelsetjeneste, og mestertrenere som er trent på WHO PEN-protokollen vil tilrettelegge øktene. Det vil være før- og ettertreningsevalueringer av deltakerne for å sikre riktig forståelse av opplæringsmateriellet. Etterforskerne vil gjennomføre støttende tilsyn og opplæring på jobben under besøket til utvalgte CC-er.

Behavioral Change Communication (BCC) Materialer og mobiltelefonbasert fjernstøtte: Etterforskerne vil sikre at BCC utviklet vil være akseptabelt kulturelt og i henhold til Bangladesh-regjeringens tobakkskontrollpolitikk og Verdens helseorganisasjon. Etterforskerne vil følge retningslinjene til National Tobacco Control Cell (NTCC), og WHOs tobakkskontrollprogram og også rådføre seg med andre organisasjoner som jobber med tobakksavvenning, som National Heart Foundation, Cancer Society, og så videre. Etterforskerne vil også samle eksempler fra naboland som India, Sri Lanka og Thailand. BCC-materiale vil inneholde informasjon knyttet til typer tobakk, helsefarer ved bruk av tobakk, viktigheten av å slutte med tobakk og hvordan man slutter med tobakk. I tillegg, for å ha andre helsemessige fordeler, vil etterforskerne inkludere noen motiverende meldinger for å øke fysisk aktivitet og frukt og grønnsaker. Før de leverer det endelige BCC-materialet, vil etterforskerne dele dette med Bangladesh Tobacco Control Research Network og ta deres anbefalinger for å fullføre dokumentet på én side. etterforskerne vil inkludere bildemeldinger og helseråd om tobakksstopp. Tekstmeldingene vil også være på linje med BCC-materiale og leveres på Bangla og engelsk.

Kontrollarm:

Etterforskerne vil velge én CC fra den aktuelle fagforeningen som kontroll og vil ikke introdusere noen 5A-5R-baserte tobakksrådgivningstjenester eller noe BCC-materiale eller telefonsamtalebasert fjerntjeneste i alle 8 måneder av studieperioden. Etterforskerne vil velge en slik CC som kontroll hvor det vil være en geografisk grense og en viss avstand; så det er mindre sjanse for informasjonsforurensning (eller informasjonsdeling). Etter å ha fullført studien (etter 2 måneder etter at studien er fullført) ved å estimere effekten av 5A-5R-basert tobakksrådgivningstjeneste med eller uten mobiltelefonassistert fjerntjeneste for å forbedre tobakksslutt, med tanke på den etiske bekymringen, vil etterforskerne levere all rådgivning materialer/brosjyrer til Community Health Care Providers (CHCPs) i kontrollområdet for å levere dette undervisningsmateriellet til de valgte deltakerne. Vårt mål er å sikre at de ikke blir fratatt intervensjonsmaterialet etter at studien er fullført.

Statistisk analyse:

Baseline-karakteristikker til deltakerne, inkludert sosiodemografiske egenskaper, og livsstilsfaktorer vil bli sammenlignet mellom de to intervensjons- og ett kontrollområde. En enkel forskjell-i-forskjell (DiD) estimater for tobakksbruksstatus vil bli implementert med multivariate logistiske regresjonsanalyser, som har følgende form.

Log(p/1-p) = β0 + β1*Tid + β2*Intervensjoner + β3*[Tid*Intervensjon] + β4*Kovariater + ε β3-koeffisienten fanger opp forskjellen i endring over tid. Klyngede standardfeil på fagforenings-/fellesskapsnivå vil bli spesifisert for å tillate intragruppekorrelasjon, og lempe på det vanlige kravet om at observasjonene i en klynge er uavhengige. Marginaleffekter vil bli beregnet for å illustrere hvordan den predikerte sannsynligheten endrer seg over tid blant de tre gruppene.