Avaliação da eficácia dos serviços de aconselhamento 5A-5R para cessação do tabagismo

Antecedentes e declaração do problema:

O consumo de tabaco, abrangendo tanto o tabaco fumado como o tabaco sem combustão, constitui um risco global significativo para a saúde, contribuindo para oito milhões de mortes anuais e resultando na perda de 229,77 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) em todo o mundo. Apesar dos esforços internacionais concertados para mitigar o consumo de tabaco, aproximadamente 80% do consumo de tabaco está concentrado em países de baixo e médio rendimento, com o Bangladesh a destacar-se como um exemplo proeminente. O Plano de Acção Global para as DNT estabelece uma meta de redução de 30% na prevalência do tabaco até 2025; no entanto, dados recentes indicam que 35,3% dos adultos do Bangladesh continuam a consumir tabaco. No Bangladesh, a prevalência do consumo de tabaco continua elevada, com 43,7% dos adultos declarados como consumidores de tabaco em 2018, onde o consumo de tabaco e o tabaco sem combustão apresentam taxas de prevalência de 23,5% e 27,5%, respetivamente. Os homens apresentam uma prevalência de tabagismo mais elevada do que as mulheres, mas ambos os sexos apresentam taxas semelhantes de consumo de tabaco sem combustão. O consumo de tabaco é um importante factor de risco para doenças não transmissíveis (DNT), incluindo doenças cardiovasculares (DCV), doença pulmonar crónica (DRC) e cancro, contribuindo para taxas de mortalidade substanciais no país. Em 2018, a mortalidade estimada por DCV, DRC e câncer foi de 30%, 10% e 12%, respectivamente. A Direcção Geral de Serviços de Saúde (DGHS) no Bangladesh promove uma intervenção breve utilizando a técnica de aconselhamento 5A-5R, que está incluída nas directrizes nacionais para a gestão da hipertensão e da diabetes ao nível dos cuidados de saúde primários. Neste processo, a abordagem de aconselhamento 5A (Perguntar, Aconselhar, Avaliar, Ajudar e Organizar) aplica-se às pessoas que querem deixar de fumar, e 5R (Relevância, risco, recompensa, obstáculo, repetição) aplica-se às pessoas que não estão preparadas para mudar seu comportamento. Este modelo 5A-5R da OMS é conciso, abrangente e eficaz na melhoria das atitudes em relação ao tabagismo. Estudos demonstraram que o aconselhamento de intervenção breve pode levar a uma taxa de cessação do tabagismo de 15%. Vários ensaios randomizados de agrupamento, especialmente sobre aconselhamento baseado em 5A, foram realizados em todo o mundo, os quais demonstraram a eficácia desta abordagem na cessação do tabagismo; no entanto, são escassos estudos de intervenção que avaliem a abordagem de aconselhamento baseada em 5A-5R no contexto do Sul da Ásia. Além disso, uma revisão sistemática demonstrou que as chamadas por telemóvel desempenham um papel crucial na cessação do tabagismo, sendo as mensagens de texto mais aceitáveis ​​do que as intervenções baseadas em aplicações. Um serviço abrangente de aconselhamento para parar de fumar usando a abordagem baseada em 5A-5R juntamente com o acompanhamento por telefone celular pode ser eficaz na redução da prevalência do consumo de tabaco, no entanto, os investigadores não encontraram nenhum estudo anterior avaliando tal abordagem, portanto, os investigadores acreditam que este estudo irá não só gerará evidências no contexto de Bangladesh, mas também será um exemplo global. Este estudo tem como objetivo avaliar se os serviços de aconselhamento 5A-5R culturalmente apropriados assistidos por telefone podem aumentar a taxa de abandono do tabaco ou reduzir o consumo de tabaco entre adultos em ambientes de cuidados primários de saúde (APS) a nível sindical em Bangladesh.

Questões/hipóteses e objetivos da pesquisa: O programa de aconselhamento baseado em 5A-5R seguindo o protocolo PEN da OMS já foi incorporado no protocolo nacional para prevenção de diabetes e hipertensão em Bangladesh e visa ser implementado em todos os níveis de prestadores de cuidados, no entanto, na realidade, a implementação desta actividade de aconselhamento para motivar os consumidores de tabaco a deixar de fumar está ausente nos serviços de cuidados de saúde primários. Portanto, os investigadores desejam avaliar se com ou sem um programa de intervenção de aconselhamento 5A-5R culturalmente apropriado, assistido por telefone celular, fornecido a qualquer usuário de tabaco, aumentará a taxa de abandono do tabaco entre adultos em ambientes de cuidados primários de saúde (APS) em nível sindical em Bangladesh .

Metodologia: O estudo proposto é um ensaio de controle randomizado de cluster em pequena escala usando três braços (braço de intervenção, braço de controle), a duração total é de oito meses (no total) (fase preparatória: primeiro um mês, intervenção: três meses, acompanhamento : quatro meses, fase de análise de dados e elaboração de relatório: um mês). O estudo será realizado em três clínicas comunitárias (CC) e suas comunidades de abrangência em Três Sindicatos (Sator, Mohonpur e Sotogram) em Dinajpur, um distrito fronteiriço em Bangladesh. Este estudo de intervenção em pequena escala será realizado entre homens e mulheres com 18 anos ou mais. Os investigadores selecionarão propositalmente três sindicatos de Birganj upazila do distrito de Dinajpur; um sindicato será selecionado para fornecer serviço de aconselhamento convencional baseado em 5A-5R de acordo com o protocolo nacional para prevenção de diabetes e hipertensão para parar de fumar entre os atuais usuários de tabaco, um sindicato será selecionado para fornecer serviço de aconselhamento aprimorado baseado em 5A-5R assistido por telefone celular e o outro sindicato será selecionado como controle que continuará com os cuidados habituais sem introduzir qualquer serviço estruturado de aconselhamento para cessação do tabagismo baseado em 5A-5R.

Tipo de intervenção: Serviço de aconselhamento baseado em 5A-5R de acordo com o Protocolo PEN da OMS com suporte remoto assistido por telemóvel.

O resultado primário deste estudo é a cessação do tabaco em qualquer forma, os investigadores farão inferências sobre a eficácia da intervenção comparando os grupos de intervenção com o grupo de controle. Para o cálculo do tamanho da nossa amostra, os investigadores consideraram que a taxa de abandono do tabaco entre os adultos do Bangladesh é de 19,5%, pelo menos uma redução de 10% no consumo de tabaco sob qualquer forma. Considerando 5% de probabilidade de erro tipo I (intervalo de confiança bilateral de 95%), poder de 80%, proporção de amostra de intervenção para controle de 1:1 e um aumento mínimo de 10% no abandono do tabaco em qualquer forma, nosso tamanho de amostra estimado é 213 por braço (abordagem Fleiss com correção de continuidade). Dado que os investigadores inscreverão participantes das áreas de abrangência da clínica comunitária (portanto, considerada como um cluster), os investigadores também consideraram o efeito do desenho (1,00514) e inflacionaram o tamanho da amostra e a taxa de não resposta de 10%, o tamanho estimado da amostra é 238 entrevistados em cada sindicato, portanto o total de entrevistados em três sindicatos será de 714 entrevistados (no braço de controle e intervenção).

O processo de seleção dos respondentes do estudo:

os investigadores irão destacar três Agentes Comunitários de Saúde (CHWs) em três sindicatos selecionados para fazer visitas domiciliares nas áreas de abrangência para alcançar todos os adultos, independentemente do sexo, que são atuais consumidores de tabaco. Eles inicialmente darão algumas informações sobre os efeitos nocivos do consumo de produtos de tabaco e apresentarão o serviço de aconselhamento baseado em 5A-5R nos respectivos CCs e também os convidarão a participar da sessão de aconselhamento baseada em 5A-5R nos CCs selecionados (no braço de intervenção). Os participantes interessados ​​​​virão aos CCs e com consentimento informado, serão inscritos no estudo para receber a intervenção desenhada para cada CC de cada sindicato selecionado.

Procedimento de randomização: Os investigadores usarão uma abordagem baseada em computador para selecionar a união de controle e intervenção e também para identificar um CC designado de 3 CCs em cada braço (2 para o braço de intervenção e 1 para o braço de controle). Nem os entrevistados nem os investigadores ficarão cegos sobre a alocação dos CCs; no entanto, os avaliadores de resultados (analistas de dados) não terão conhecimento da alocação do braço.

Detalhes da intervenção: Para entrega de intervenção, os investigadores fornecerão serviço de aconselhamento baseado em 5A-5R com entrega de material BCC (folheto) com chamadas e textos semanais adicionais por telefone celular serão entregues. Os investigadores fornecerão semanalmente uma chamada de celular e uma mensagem de texto de mudança comportamental para facilitar a cessação do tabagismo para garantir suporte remoto contínuo no braço de intervenção. Ao implementar esta intervenção, os investigadores garantirão a exclusão de outros efeitos e selecionarão um local de estudo onde nenhum outro programa comportamental ou nacional relacionado esteja em andamento.

Abordagem de aconselhamento baseada em 5A-5R: Os 5As (Perguntar, Aconselhar, Avaliar, Assistir, Organizar) resumem todas as atividades que um profissional de saúde pode realizar para ajudar um usuário de tabaco (ambos fumando dentro de 3-5 minutos em um ambiente de cuidados primários). Este modelo pode orientar os participantes através do processo certo para falar com os entrevistados que estão prontos para abandonar o consumo de tabaco e fornecer conselhos.

Viabilidade da intervenção pelos CHCPs: De acordo com o protocolo nacional, a abordagem de aconselhamento baseada em 5A-5R para parar de fumar não levará mais do que 3-5 minutos, os investigadores acreditam que os CHCPs podem ser capazes de realizar a intervenção com seu horário diário designado horário de trabalho.

Treinamento dos CHCPs: Os investigadores seguirão o protocolo de aconselhamento baseado em 5A-5R do Pacote de Intervenção Essencial em Doenças Não Transmissíveis da OMS para cuidados de saúde primários e o protocolo nacional para o manejo de diabetes e hipertensão. Esta formação será realizada numa unidade local de cuidados de saúde primários e formadores mestres formados no protocolo PEN da OMS facilitarão as sessões. Haverá avaliações pré e pós-treinamento dos participantes para garantir a compreensão adequada dos materiais de treinamento. Os investigadores conduzirão supervisão de apoio e treinamento prático durante sua visita a CCs selecionados.

Materiais de comunicação de mudança comportamental (BCC) e suporte remoto baseado em telefone celular: Os investigadores garantirão que o BCC desenvolvido será aceitável culturalmente e de acordo com a Política de Controle do Tabaco do Governo de Bangladesh e a Organização Mundial da Saúde. Os investigadores seguirão as diretrizes da Célula Nacional de Controle do Tabaco (NTCC) e do programa de controle do tabaco da OMS e também consultarão outras organizações que trabalham com a cessação do tabaco, como a National Heart Foundation, a Cancer Society e assim por diante. Os investigadores também recolherão exemplos de países vizinhos como Índia, Sri Lanka e Tailândia. O material da BCC conterá informações relacionadas aos tipos de tabaco, aos riscos do uso do tabaco para a saúde, à importância de parar de fumar e como parar de fumar. Além disso, para obter outros benefícios à saúde, os investigadores incluirão algumas mensagens motivacionais para aumentar a atividade física e a ingestão de frutas e vegetais. Antes de entregar o material final do BCC, os investigadores irão compartilhá-lo com a Rede de Pesquisa de Controle do Tabaco de Bangladesh e seguir suas recomendações para finalizar o documento de uma página. os investigadores incorporarão mensagens pictóricas e conselhos de saúde sobre parar de fumar. As mensagens de texto também serão alinhadas com os materiais da BCC e entregues em bangla e inglês.

Braço de controle:

Os investigadores selecionarão um CC do sindicato específico como controle e não introduzirão nenhum serviço de aconselhamento sobre tabaco baseado em 5A-5R ou qualquer material BCC ou qualquer serviço remoto baseado em chamada telefônica em todos os 8 meses do período de estudo. Os investigadores selecionarão tal CC como controle onde haverá um limite geográfico e uma certa distância; portanto, há menos chance de contaminação de informações (ou compartilhamento de informações). No entanto, após a conclusão do estudo (após 2 meses da conclusão do estudo), estimando a eficácia do serviço de aconselhamento sobre tabaco baseado em 5A-5R com ou sem serviço remoto assistido por telefone celular para melhorar a cessação do tabagismo, considerando a preocupação ética que os investigadores fornecerão todo o aconselhamento materiais/folhetos aos Provedores Comunitários de Saúde (CHCPs) da área de controle para entregar esses materiais educativos aos participantes selecionados. Nosso objetivo é garantir que eles não sejam privados dos materiais de intervenção após a conclusão do estudo.

Análise Estatística:

As características iniciais dos participantes, incluindo características sociodemográficas e fatores de estilo de vida serão comparados entre os dois subdistritos de intervenção e um de controle. Uma estimativa simples de diferença em diferença (DiD) para o status de uso do tabaco será implementada com análises de regressão logística multivariada, que assumem o seguinte formato.

Log(p/1-p) = β0 + β1*Tempo + β2*Intervenções + β3*[Tempo*Intervenção] + β4*Covariáveis ​​+ ε O coeficiente β3 captura a diferença na mudança ao longo do tempo. Os erros padrão agrupados a nível da união/comunidade serão especificados para permitir a correlação intragrupo, relaxando o requisito habitual de que as observações dentro de um agrupamento sejam independentes. Os efeitos marginais serão calculados para ilustrar como a probabilidade prevista muda ao longo do tempo entre os três grupos.