Denne siden ble automatisk oversatt og nøyaktigheten av oversettelsen er ikke garantert. Vennligst referer til engelsk versjon for en kildetekst.

Transkutan vagusnervestimulering (tVNS) for forbedret restitusjon etter anstrengelse.

2. september 2026 oppdatert av: University Hospital Tuebingen

Transkutan vagusnervestimulering (tVNS) for forbedret restitusjon etter anstrengelse hos pasienter med lang/post-COVID.

Utbredt infeksjon med SARS-CoV-2 har ført til at millioner av mennesker har Post-COVID. Post-COVID er en kompleks, ikke-monolittisk sykdom med ulike kliniske manifestasjoner. Symptomene varierer fra tretthet, hjernetåke, muskelsmerter og kortpustethet, som påvirker flere organsystemer samtidig. For å adressere denne multiorgankomponenten av Post-COVID direkte, er det et presserende behov for innovative behandlingsmetoder. En potensiell behandling som vi vil undersøke i vår studie, er intervensjonen via vagusnerven, da kranialnerven spiller en sentral rolle i kommunikasjonen mellom kroppen og hjernen og påvirker målrettet atferd. Denne innovative tilnærmingen er basert på våre klinisk relevante funn angående effektene der akutt tVNS økte innsatsnivået (Neuser et al., 2020; Ferstl et al., 2021), spesifikt rettet mot et nøkkelsymptom på Post-COVID. I den foreslåtte studien tar etterforskerne sikte på å undersøke effektiviteten av transkutan vagusnervestimulering (tVNS) som en ikke-invasiv, selvadministrert behandling for Post-COVID-symptomer hjemme. For å evaluere de klinisk relevante effektene av gjentatt taVNS-påføring (stimulering med høy intensitet), vil etterforskerne bruke et randomisert cross-over-design for å undersøke stimuleringsinduserte endringer i tretthet, depresjon og motivasjon til å jobbe for belønning sammenlignet med lavintensitetsstimulering og til en kontrollgruppe.

Studieoversikt

Detaljert beskrivelse

Den foreslåtte studien tar sikte på å fremme forståelsen av post-COVID-behandling ved å bruke et randomisert cross-over-design for å evaluere de taVNS-induserte endringene over 12 uker. Et hundre og tjue pasienter diagnostisert med Long/Post-COVID blir tilfeldig tildelt en av tre grupper relatert til de to armene av studien ("Overvåking med lav/høy-intensitetsstimulering" vs. overvåking uten stimulering"). I behandlingsgruppen vil førti pasienter starte med høyintensiv taVNS i 6 uker, for så å gå over til lavintensitetsstimulering i ytterligere 6 uker. Ytterligere 40 pasienter begynner med lavintensiv stimulering i 6 uker, etterfulgt av høyintensitets taVNS-stimulering. Kontrollgruppen ("Overvåking uten stimulering") er i stand til å motta taVNS etter deltagelse i studien.

Behandlingsgruppen og kontrollgruppen vil delta i de samme overvåkingsprosedyrene. Alle deltakerne vil delta på en innledende laboratorieøkt for å fullføre flere grunnleggende vurderinger, inkludert spørreskjemaer, måling av energiforbruk via indirekte kalorimetri og fullføring av en kroppssilhuettoppgave. Blodprøver tas ved hver økt for å evaluere endringer i metabolske og inflammatoriske markører. For å vurdere motivasjonen for å jobbe for belønninger, bruker etterforskerne et innsatsbasert kostnadsnytte-paradigme (Effort Allocation Task). Alle disse laboratorievurderingene vil bli gjentatt etter 6 og 12 uker for å evaluere stimuleringsinduserte endringer i primære og sekundære utfall. I tillegg får alle deltakerne et cardio-armbånd for å overvåke fysiologiske parametere (f. hjertefrekvens, hjertefrekvensvariabilitet, pust, hudkonduktans, trinnteller) over studieperioden. I løpet av de 12 ukene vil behandlingsgruppen selv administrere taVNS i fire timer daglig på en målrettet måte, forutse kommende anstrengelse og stimulere i påvente av en anstrengende hendelse for å øke pasientenes motivasjonsdrift og restitusjon. En annen viktig del av studien er overvåkingen over de 12 ukene. Alle deltakere vil gjennomføre daglige økologiske øyeblikksvurderinger via smarttelefon for å overvåke deres mentale tilstander. I tillegg vil deltakerne en gang om dagen utføre ett av to rabattspill (innsats eller tidsmessig rabattoppgave) for å undersøke endringer i beslutningsatferden deres over tid. Arbeidsreduksjonsoppgaven er avgjørende for å vurdere motivasjonen til post-COVID-pasienter til å forfølge subjektivt anstrengende situasjoner i løpet av de 12 ukene.

Studietype

Intervensjonell

Registrering (Antatt)

120

Fase

  • Ikke aktuelt

Kontakter og plasseringer

Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.

Studiesteder

      • Tübingen, Tyskland
        • Translational Psychiatry, Department of Psychiatry and Psychotherapy, University Hosptial Tübingen

Deltakelseskriterier

Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.

Kvalifikasjonskriterier

Alder som er kvalifisert for studier

  • Voksen
  • Eldre voksen

Tar imot friske frivillige

Nei

Beskrivelse

Inklusjonskriterier:

  • personer som tidligere har testet positivt for SARS-CoV-2-infeksjon (foretrukket PCR-test) eller har en medisinsk bekreftet historie med COVID-19 (foretrukket SARS-CoV-2 antistoff-test) og har vedvarende symptomer (inkludert post-COVID) .
  • kliniske diagnoser stilt av lege: individer er inkludert med minst ett vedvarende symptom i minst 4 uker (Long-COVID) eller minst 8 uker (Post-COVID) etter SARS-CoV-2-infeksjoner, som tretthet, korthet av pust, hjernetåke, hodepine, irritabilitet, kognitive vansker, muskel- eller leddsmerter, søvnforstyrrelser, etc.
  • Deltakerne skal ikke ha en alternativ forklaring på sine vedvarende symptomer, og utelukke andre medisinske eller psykiatriske tilstander.

Ekskluderingskriterier:

  • manglende evne til samtykke
  • utilstrekkelige tyskspråklige ferdigheter: Deltakerne må ha tilstrekkelige (B2 tysk) språkkunnskaper til å forstå skjemaet for informert samtykke, studieprosedyrer og spørreskjemaer.
  • Behandling på intensivavdelingen under COVID-19-infeksjon
  • BMI > 18,5 & BMI < 35 kg/m2

Levetid (i henhold til DSM 5):

  • hjerneskade, hjerneslag, epilepsi eller historie med anfall
  • schizofreni
  • bipolar lidelse
  • alvorlige rusforstyrrelser, unntatt tobakk
  • hjertearytmi, koronar hjertesykdom
  • 12-måneders prevalens: graviditet eller amming

Ytterligere eksklusjonskriterier for sikker bruk av tVNS:

  • aktivt implantat (pacemaker, cochleaimplantat, implantert elektrodeenhet) og cerebrale shunts
  • nødvendig permanent bruk av venstresidig høreapparat
  • ørebetennelse, åpne sår eller svekket hud på elektrodestedene

Studieplan

Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.

Hvordan er studiet utformet?

Designdetaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomisert
  • Intervensjonsmodell: Crossover-oppdrag
  • Masking: Enkelt

Våpen og intervensjoner

Deltakergruppe / Arm
Intervensjon / Behandling
Eksperimentell: Overvåking med høy/lav intensitet stimulering
Cross-over-designet inkluderer en gruppe som starter med høyintensitetsstimulering (n = 40) og en annen gruppe, som starter med lavintensitetsstimulering (n = 40). Den første gruppen får først høy intensitet i 6 uker, etterfulgt av en lavintensiv stimuleringsfase i 6 uker. For å kontrollere for placebo-effekter, starter andre førti individer med den 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfasen etterfulgt av 6 uker med tVNS-stimuleringsfasen med høy intensitet.
Studien bruker en CE-sertifisert tVNS® E-enhet, som sikrer europeiske sikkerhetsstandarder (EU-forordning 2017/745 om medisinsk utstyr). Denne enheten har en stimuleringssyklus på 28 sekunder på og 32 sekunder av, med en 25 Hz impulsfrekvens. For høyintensitetsgruppen vil stimuleringsintensiteten justeres individuelt i økten før du starter den høyintensive tVNS-stimuleringen hjemme. Anbefalt daglig bruk er maks. 4 timer, deretter slår den seg automatisk av.
Deltakerne overvåkes over 12 uker ved hjelp av en kombinasjon av spørreskjemaer og økologisk øyeblikkelig vurdering. Denne tilnærmingen gir mulighet for en helhetlig vurdering av pasientens helse og velvære.
Studien bruker det medisinsk sertifiserte cardiowatch-armbåndet fra Corsano (CE-MDR medisinsk sertifisering, FDA 510 (k) godkjent) for kontinuerlig overvåking av vitale signaler, som hjertefrekvens, hjertefrekvensvariasjon, pustefrekvens, SpO2, fysisk aktivitet og søvn.
Eksperimentell: Overvåking uten stimulering

En annen gruppe pasienter er inkludert som en kontrollgruppe (n = 40) som gjennomgår 'behandling som vanlig' for Long/Post Covid. Denne gruppen av deltakere får samme overvåking gjennom hele sin deltakelse i løpet av 12 uker som Stimuleringsgruppen. Siden det ikke finnes noen standardisert behandlingsprotokoll for lang/post covid, innebærer "behandling som vanlig" en støttende tilnærming.

Denne gruppen av deltakere har muligheten til å motta taVNS-stimulering etter å ha deltatt i studien.

Deltakerne overvåkes over 12 uker ved hjelp av en kombinasjon av spørreskjemaer og økologisk øyeblikkelig vurdering. Denne tilnærmingen gir mulighet for en helhetlig vurdering av pasientens helse og velvære.
Studien bruker det medisinsk sertifiserte cardiowatch-armbåndet fra Corsano (CE-MDR medisinsk sertifisering, FDA 510 (k) godkjent) for kontinuerlig overvåking av vitale signaler, som hjertefrekvens, hjertefrekvensvariasjon, pustefrekvens, SpO2, fysisk aktivitet og søvn.

Hva måler studien?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Stimuleringsinduserte endringer i forfriskning: hyppighet av knappetrykk i løpet av de første sekundene av forsøket for å få pengebelønninger i innsatsfordelingsoppgaven.
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Endringer i forfriskning for å jobbe for belønninger operasjonaliseres som den relative økningen i frekvensen av knappetrykk på en Xbox-kontroller i løpet av de første sekundene av prøveversjonen i innsatsfordelingsoppgaven.
Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i symptomer på depresjon
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Endringer i symptomer på depresjon måles via Montgomery Asberg Depression Scale. MADRS består av 10 elementer vurdert på en skala fra 0 til 6 for å beregne en sumscore med høyere score som indikerer alvorlige symptomer på depresjon.
Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i fysiske og mentale aspekter ved tretthet
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Endringer i tretthet måles ved Chalder Fatigue-skalaen. CFS består av 11 spørsmål vurdert på en 4-punkts Likert-skala for å beregne en sumscore.

Det vil bli målt tre ganger med seks ukers mellomrom.

Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Stimuleringsinduserte endringer i hjertefrekvensvariasjoner
Tidsramme: i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase

Endringer i hjertefrekvensvariasjoner måles med et kardiourarmbånd for å evaluere aktiviteten i det autonome nervesystemet.

Det vil bli målt over tre måneder daglig.

i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i fysisk aktivitet
Tidsramme: i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase

Endringer i fysisk aktivitet måles ved antall skritt per dag, som registreres av cardiowatch-armbåndet.

Det vil bli målt over tre måneder daglig.

i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i ønsket om monetære belønninger
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Endringer i ønsket om monetære belønninger måles via en visuell analog skalavurdering etter hver anstrengende utprøving i innsatsfordelingsoppgaven.

Det vil bli målt tre ganger med seks ukers mellomrom.

Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i anstrengelse
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Endringer i anstrengelse måles via en visuell analog skalavurdering etter hver anstrengende utprøving.

Det vil bli målt tre ganger med seks ukers mellomrom.

Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i motivasjonen for å investere innsats: diskonteringsrenten som reflekterer belønninger devaluert av innsats
Tidsramme: i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase

Endringer i motivasjonen for å investere innsats kvantifiseres ved å estimere den deltakerspesifikke diskonteringsfaktoren (k) og den inverse temperaturparameteren (β), som er utledet ved å tilpasse deltakerens observerte valgatferd i innsatsdiskonteringsoppgaven til diskonteringsmodeller.

Det vil bli målt minst to ganger i uken over tre måneder.

i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i metabolske og inflammatoriske markører
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Metabolske hormonnivåer og inflammatoriske markører vurderes fra blodprøver.

Det vil bli målt tre ganger med seks ukers mellomrom.

Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i helserelatert livskvalitet
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase

Endringer i helserelatert livskvalitet måles ved Short-Form-12 helseundersøkelsen (SF-12), som består av 12 spørsmål (vektet sumskår).

Det vil bli målt tre ganger med seks ukers mellomrom.

Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i vedlikehold: den gjennomsnittlige relative frekvensen gjennom hele forsøket for å få pengebelønninger i innsatsfordelingsoppgaven.
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Endringer i motivasjon for å jobbe for belønninger operasjonaliseres som den gjennomsnittlige relative økningen i frekvensen av knappetrykk på en Xbox-kontroller gjennom hele prøveversjonen i innsatsfordelingsoppgaven.
Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimuleringsinduserte endringer i hjertefrekvens
Tidsramme: i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Endringer i hjertefrekvens måles med et cardiowatch-armbånd avhengig av fysisk aktivitetsfaser
i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Stimulation-induced changes in mood and mood response to effort
Tidsramme: Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Changes in positive and negative mood ratings are measured with the questions of the Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) questionnaire on visual analog scales (0-100) four times within each experimental session. For each assessment (4x3 time points), all items will be included in the analyses as repeated measures for NA and PA, respectively.
Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Stimulation-induced changes in effort utility
Tidsramme: Pre-treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Effort utility will be calculated as the correlation between trial-wise wanting ratings and effort maintenance (i.e., average button press frequency over the trial).
Pre-treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
stimulation-induced changes in self-reported depressive symptoms
Tidsramme: Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Changes in self-reported depressive symptoms will be assessed using the Beck Depression Inventory-II (BDI-II). The BDI consists of 20 items and a sum score is calculated across all items.
Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Stimulation-induced changes in HR
Tidsramme: During 6-week tVNS compared to during 6-week low-intensity stimulation phase
HR is measured continuously with the CardioWatch bracelet during the intervention phases between sessions. HR parameters will be calculated for ~1 h time intervals in which participants reported being at rest each day, to compare changes in resting HR.
During 6-week tVNS compared to during 6-week low-intensity stimulation phase

Andre resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Sensorbaserte data vil inngå i eksplorative analyser.
Tidsramme: i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Endringer i sensorisk-baserte data måles av et cardiowatch-armbånd
i løpet av 6-ukers tVNS sammenlignet med i løpet av 6-ukers lavintensitetsstimuleringsfase
Endringer i spørreskjemaer
Tidsramme: Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Spørreskjemaer vil inngå i eksplorative analyser og som en konfunderende variabel.
Forbehandling vs. etter 6-ukers tVNS vs. etter 6-ukers lavintensiv stimuleringsfase
Stimulation-induced changes in bodily symptoms
Tidsramme: Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Somatic symptoms across the body are assessed through the Body Sensation task (BST) in which participants have to indicate their physical sensations on a body silhouette.
Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Stimulation-induced changes in mood and motivation in daily life
Tidsramme: during 6-week tVNS compared to during 6-week low-intensity stimulation phase
Changes in mood, metabolic, and physical states (25 items, Neuser et al. 2023) are continuously assessed using EMA questions before each discounting task on VAS scales (0-100). The main outcomes include mood assessed using mood state: (Happy - Sad)/100 and motivation (single item).
during 6-week tVNS compared to during 6-week low-intensity stimulation phase
Stimulation-induced changes in other self-reported symptoms of fatigue and physical complaints
Tidsramme: Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Changes in physical symptoms and complaints are assessed using multiple questionnaires including the Long Covid-Questionnaire (20 items, sum score), the Fatigue severity scale (FSS, 9 items sum score), a visual analog scale for fatigue (1-10), the Post-Exertional Malaise Questionnaire (PEM-DSQ), Composite autonomic symptom Score 31 (COMPASS-31, 31 items, sum-score), Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale (SSD-12 items, sum-score), Patient Health Questionnaire (PHQ-15, 15 items, sum-score), Work-Ability-Index (WAI, 7 items, sum-score), and Perceived Stress Questionnaire (PSQ, 30 items, and index between 0 and 1) in each session.
Pre treatment vs. after 6-week tVNS vs. after 6-week low-intensity stimulation phase
Associations of stimulation-induced changes with the amount of stimulation applied
Tidsramme: Time of stimulation (in hours) was measured daily during the 6-week intervention phases between sessions.
To assess whether tVNS effects depend on the amount of time stimulation was applied by the participants, we will derive the total number of hours that the participants used the stimulation in the two stimulation phases (high- and low-intensity stimulation
Time of stimulation (in hours) was measured daily during the 6-week intervention phases between sessions.
Other Stimulation-induced changes in heart rate variability
Tidsramme: Stimulation-induced changes (i.e., high-intensity vs. low-intensity vs. no stimulation) in hourly HRV were assessed daily during the 6-week intervention phases between sessions.
HRV is measured with the CardioWatch bracelet during the intervention phases between sessions. HRV parameters will be calculated for each hour of each day.
Stimulation-induced changes (i.e., high-intensity vs. low-intensity vs. no stimulation) in hourly HRV were assessed daily during the 6-week intervention phases between sessions.

Samarbeidspartnere og etterforskere

Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.

Etterforskere

  • Hovedetterforsker: Nils B. Kroemer, Prof. Dr., Department of Psychiatry & Psychotherapy, University of Tübingen,Tübingen, 72076
  • Hovedetterforsker: Andreas J. Fallgatter, Prof. Dr., Department of Psychiatry & Psychotherapy, University of Tübingen,Tübingen, 72076

Publikasjoner og nyttige lenker

Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.

Hjelpsomme linker

Studierekorddatoer

Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.

Studer hoveddatoer

Studiestart (Faktiske)

19. juli 2024

Primær fullføring (Antatt)

1. mai 2027

Studiet fullført (Antatt)

1. mai 2027

Datoer for studieregistrering

Først innsendt

17. juli 2024

Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene

18. juli 2024

Først lagt ut (Faktiske)

19. juli 2024

Oppdateringer av studieposter

Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)

9. september 2026

Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene

2. september 2026

Sist bekreftet

1. august 2026

Mer informasjon

Begreper knyttet til denne studien

Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter

Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt

Nei

Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt

Nei

Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .

Abonnere