Endringer i nabomikrobiota i genitourinært syndrom

Problemer som ble tatt opp av studien:

Genitourinært syndrom (GUS) er en vanlig lidelse i overgangsalderen, rapportert å være minst 50 % i mange serier, noe som reduserer livskvaliteten. Dessverre, til tross for at det er en så vanlig lidelse, rapporterer ikke pasientene sine klager om dette problemet, og klinikere spør ikke pasienter om denne tilstanden (NAMS, 2020). Det er lite bevissthet rundt emnet og relativt få studier om patofysiologi og behandling av sykdommen.

GUS diagnostiseres klinisk. Symptomer som vulvovaginal tørrhet, svie eller irritasjon; dyspareuni; og symptomer som tranginkontinens, dysuri eller tilbakevendende urinveisinfeksjoner observeres i urinsystemet (NAMS, 2020). Urinsymptomer på GUS, som dysuri, forveksles ofte med tilbakevendende urinveisinfeksjoner. Patofysiologien til GUS tilskrives ofte østrogenmangel, men noen forskere antyder at disse endringene også kan være relatert til det vaginale mikrobiomet (Hummelen et al., 2011). For mens østrogenmangel er tilstede hos alle kvinner som går inn i overgangsalderen, observeres GUS i en viss del. Derfor vil vår studie bidra til litteraturen rettet mot å belyse patogenesen.

Selv om det er både vaginale og urinveissymptomer i GUS, er de fleste studier på vaginal mikrobiota. Det er bare én studie på urinmikrobiota (Lillemon et al., 2022). Det er ingen studie som evaluerer periuretral mikrobiota.

Er det en sammenheng mellom vaginal mikrobiota og GUS-symptomer?

Forholdet mellom vaginal mikrobiota og GUS har blitt tatt opp i mange studier. Ulike endringer skjer i skjedefloraen i overgangsalderen på grunn av nedgangen i østrogenhormonet i overgangsalderen. Gustafsson et al. (2011) rapporterte at kvinner i reproduktiv alder ble hyppigere kolonisert med L. crispatus sammenlignet med kvinner i overgangsalderen. Tilsvarende hadde premenopausale kvinner signifikant høyere nivåer av fritt glykogen og høyere Lactobacillus-nivåer sammenlignet med postmenopausale kvinner (Zhang et al., 2012; Mirmonsef et al., 2014).

Studier på pasienter med GUS-symptomer har vist at kvinner med milde GUS-symptomer hadde større sannsynlighet for å være hovedsakelig Lactobacillus-arter i skjeden og hadde lavere bakteriediversitet, mens i mer alvorlige GUS-tilfeller ble koloniseringen med Lactobacillus-arter redusert og det var større bakteriediversitet. (Brotman et al., 2018). Arter påvist i gruppen med økt bakteriediversitet inkluderte Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus og Bacillus (Brotman et al., 2018). Spesielt var CST IV-A kolonisering mer utbredt i skjeden hos kvinner med de mest alvorlige GUS-symptomene (Hummelen et al., 2011, Brotman et al., 2018).

I studiene som er oppsummert her, ble en vaginal mikrobiota dominert av Lactobacillus-arter påvist hos alle kvinner som fikk hormonbehandling eller lokal østrogenterapi, noe som tyder på at østrogennivået har en effekt på det vaginale bakteriesamfunnet og strukturen. Hvorvidt GUS-symptomer reduseres ved østrogenrelaterte endringer eller ved endringer i skjedefloraen er fortsatt kontroversielt. Selv om mange studier har vist at Lactobacillus dominans i den vaginale mikrobiota er negativt assosiert med GUS-symptomer, er det nylig publisert studier som viser at dette ikke er tilfelle. Mitchell sammenlignet 3 grupper gitt lokalt østrogen, vaginalt smøremiddel og placebo i studien deres (Mitchell, 2018). GUS-klager gikk ned i alle tre av disse gruppene; vaginal østradiol -1,4 (95% CI, -1,6 til -1,2); fuktighetskrem, -1,2 (95% Cl, -1,4 til -1,0); og placebo, -1,3 (95 % CI, -1,5 til -1,1). Selv om mengden av laktobaciller økte betydelig i den lokale østrogengruppen sammenlignet med de andre gruppene, kan den tilsvarende reduksjonen i plager ikke forklares med både østrogen- og mikrobiotahypoteser.

Vi planla å bruke 2 forskjellige kontrollgrupper i vår studie for å undersøke dette problemet. Pasienter uten noen GUS-symptomer og uten vulvovaginal atrofifunn ved undersøkelse vil være første kontrollgruppe, og pasienter uten plager men med vulvovaginal atrofifunn ved undersøkelse vil være den andre kontrollgruppen. Å undersøke om det er forskjell i kolonisering i disse to gruppene vil være det første i litteraturen og vil bidra til litteraturen når det gjelder å belyse patogenesen.

Som nevnt før er det både vaginale og urinveissymptomer ved GUS. Så er det en sammenheng mellom vaginal mikrobiota og periuretral og urin mikrobiota? Det er en studie om dette emnet som undersøkte både vaginal og urin mikrobiota. I studien forårsaket lokal østrogenbehandling verken en signifikant reduksjon i GUS-symptomer eller forårsaket endring i vaginal og urin mikrobiota (Lillemon et al., 2022). I denne studien undersøkte Lillemon og teamet hans effekten av lokal østrogenbehandling på vaginal- og urinmikrobiota separat og undersøkte ikke om det var likheter eller forskjeller mellom de to miljøene. I tillegg, siden de inkluderte pasienter som generelt var i overgangsalder og ikke de med bare GUS-plager i studien, ble lokal østrogenbehandling funnet å være mislykket. Likevel er lokal østrogenbehandling førstelinjebehandlingen etter smøremidler i GUS og er en vellykket behandlingsmetode hos 85 % av pasientene (NAMS, 2020). Siden de brukte en generell menopausal populasjon i studien, kan det ikke ha vært en signifikant forskjell i mikrobiota mellom pasienter som tok østrogen og de som ikke tok det, og en signifikant reduksjon i GUS-plager hos de som tok lokalt østrogen.

Det er ingen studie som sammenligner vaginal mikrobiota med periuretral mikrobiota i GUS. Imidlertid er det en studie som sammenligner den periuretrale og urinære mikrobiotaen til kvinner i reproduktiv alder som viste at begge miljøene endres etter menstruasjon og samleie, og som et resultat er disse miljøene dynamiske og variable som den vaginale mikrobiotaen (Price, 2020). Igjen ble urin-, periuretral-, vaginal- og fekal mikrobiota undersøkt hos kvinner i reproduktiv alder, urinmikrobiota ble sammenlignet med fekal, og urinmikrobiota ble vist å være mer variabel sammenlignet med fekal mikrobiota. Det ble imidlertid ikke gitt kommentarer om vaginal og periuretral mikrobiota i denne studien (Biehl, 2022). Derfor vil vår studie være den første som sammenligner disse 3 miljøene i GUS.

Hvorfor er periuretral mikrobiota viktig?

Når vi undersøker GUS-plagene til pasienter, er situasjonen de beskriver som smerte under samleie hovedsakelig smerten de føler ved inngangen til skjeden, i introitus. Siden dette området er nært huden, tror vi at bakteriell kolonisering kan være forskjellig fra vaginal kolonisering. Hos denne pasientgruppen er introitus generelt sett å være mer rød under undersøkelse. Dette tyder også på at aerobe vaginittmidler er mer intense i dette området. Waetjen har vist i sin siste studie at det er en tetthet av Streptococcus i den vaginale mikrobiotaen til pasienter med dyspareuni (Waetjen, 2023).

Våre hypoteser i denne studien er: 1-det er en sammenheng mellom vaginal-periuretral og urin mikrobiota. 2- Lactobacillus kolonisering øker i områder utenfor skjeden med lokal østrogenbehandling. 3- Alvorlighetsgraden av GUS-symptomer er høyere hos pasienter med en mikrobiota som domineres av fakultative anaerobe bakterier som Staphylococcus eller Streptococcus.