Změny v sousední mikrobiotě u genitourinárního syndromu

Problémy, které studie řeší:

Genitourinární syndrom (GUS) je běžná porucha během menopauzy, u mnoha sérií se uvádí nejméně 50 %, což snižuje kvalitu života. Naneštěstí, přestože se jedná o tak běžnou poruchu, pacienti své stížnosti na tento problém nehlásí a lékaři se pacientů na tento stav nevyptávají (NAMS, 2020). Existuje jen malé povědomí o předmětu a relativně málo studií o patofyziologii a léčbě onemocnění.

GUS je diagnostikován klinicky. Příznaky, jako je vulvovaginální suchost, pálení nebo podráždění; dyspareunie; a symptomy jako urgentní inkontinence, dysurie nebo opakující se infekce močových cest jsou pozorovány v močovém systému (NAMS, 2020). Močové příznaky GUS, jako je dysurie, jsou často zaměňovány s recidivujícími infekcemi močových cest. Patofyziologie GUS je často připisována nedostatku estrogenu, ale někteří výzkumníci naznačují, že tyto změny mohou souviset také s vaginálním mikrobiomem (Hummelen et al., 2011). Protože zatímco nedostatek estrogenu je přítomen u všech žen, které vstoupí do menopauzy, GUS je pozorován v určité části. Naše studie proto přispěje do literatury zaměřené na objasnění patogeneze.

Ačkoli u GUS existují vaginální i močové příznaky, většina studií se týká vaginální mikrobioty. Existuje pouze jedna studie o močové mikrobiotě (Lillemon et al., 2022). Neexistuje žádná studie hodnotící periuretrální mikrobiotu.

Existuje vztah mezi vaginální mikrobiotou a příznaky GUS?

Vztah mezi vaginální mikrobiotou a GUS byl řešen v mnoha studiích. Během menopauzy dochází ve vaginální flóře k různým změnám v důsledku poklesu hormonu estrogenu během menopauzy. Gustafsson a kol. (2011) uvedli, že ženy v reprodukčním věku byly častěji kolonizovány L. crispatus ve srovnání s ženami v menopauze. Podobně měly ženy premenopauzální významně vyšší hladiny volného glykogenu a vyšší hladiny Lactobacillus ve srovnání s ženami po menopauze (Zhang et al., 2012; Mirmonsef et al., 2014).

Studie na pacientkách s příznaky GUS ukázaly, že ženy s mírnými příznaky GUS měly větší pravděpodobnost, že budou ve vagíně převážně druhy Lactobacillus a měly nižší bakteriální diverzitu, zatímco v závažnějších případech GUS byla kolonizace druhem Lactobacillus snížena a byla větší bakteriální diverzita (Brotman et al., 2018). Mezi druhy detekované ve skupině se zvýšenou bakteriální diverzitou patřily Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus a Bacillus (Brotman et al., 2018). Je pozoruhodné, že kolonizace CST IV-A byla častější ve vagíně u žen s nejzávažnějšími příznaky GUS (Hummelen et al., 2011, Brotman et al., 2018).

Ve studiích, které jsou zde shrnuty, byla u všech žen, které dostávaly hormonální substituční terapii nebo lokální estrogenovou terapii, detekována vaginální mikroflóra, které dominovaly druhy Lactobacillus, což naznačuje, že hladiny estrogenu mají vliv na vaginální bakteriální komunitu a strukturu. Nicméně, zda jsou příznaky GUS redukovány změnami souvisejícími s estrogenem nebo změnami ve vaginální flóře, je stále kontroverzní. Ačkoli mnoho studií prokázalo, že dominance Lactobacillus ve vaginální mikrobiotě je negativně spojena s příznaky GUS, nedávno byly publikovány studie, které ukazují, že tomu tak není. Mitchell ve své studii porovnával 3 skupiny, kterým byl podáván lokální estrogen, vaginální lubrikant a placebo (Mitchell, 2018). Stížnosti na GUS poklesly ve všech třech těchto skupinách; vaginální estradiol -1,4 (95 % CI, -1,6 až -1,2); zvlhčovač, -1,2 (95 % CI, -1,4 až -1,0); a placebo, -1,3 (95% CI, -1,5 až -1,1). Přestože se množství laktobacilů významně zvýšilo v lokální estrogenové skupině ve srovnání s ostatními skupinami, podobný pokles potíží nelze vysvětlit jak hypotézami estrogenu, tak mikrobioty.

Plánovali jsme použít 2 různé kontrolní skupiny v naší studii k prozkoumání tohoto problému. První kontrolní skupinou budou pacientky bez jakýchkoli příznaků GUS a bez nálezu vulvovaginální atrofie při vyšetření, druhou kontrolní skupinou pacientky bez potíží, ale s nálezem vulvovaginální atrofie při vyšetření. Zkoumání, zda existuje rozdíl v kolonizaci u těchto dvou skupin, bude první v literatuře a přispěje do literatury z hlediska objasnění patogeneze.

Jak již bylo zmíněno, GUS má vaginální i močové příznaky. Existuje tedy vztah mezi vaginální mikrobiotou a periuretrální a močovou mikrobiotou? Na toto téma existuje studie, která zkoumala vaginální i močovou mikroflóru. Ve studii lokální estrogenová léčba nezpůsobila významný pokles symptomů GUS ani nezpůsobila změnu vaginální a močové mikroflóry (Lillemon et al., 2022). V této studii Lillemon a jeho tým zkoumali vliv lokální estrogenové léčby na vaginální a močovou mikroflóru odděleně a nezkoumali, zda mezi těmito dvěma prostředími existují podobnosti nebo rozdíly. Navíc, protože do studie byly zahrnuty pacientky, které byly obecně v menopauze a nikoli ty, které měly pouze potíže s GUS, bylo zjištěno, že lokální estrogenová léčba byla neúspěšná. Přesto je lokální estrogenová léčba první linií léčby po lubrikantech v GUS a je úspěšnou léčebnou metodou u 85 % pacientek (NAMS, 2020). Vzhledem k tomu, že ve studii použili obecnou populaci v menopauze, nemusel být významný rozdíl v mikrobiotě mezi pacientkami užívajícími estrogen a pacientkami, které jej neužívaly, a významný pokles potíží s GUS u pacientek užívajících místní estrogen.

Neexistuje žádná studie srovnávající vaginální mikrobiotu s periuretrální mikrobiotou u GUS. Existuje však studie, která srovnává periuretrální a močovou mikrobiotu žen v reprodukčním věku, která ukázala, že obě prostředí se po menstruaci a pohlavním styku mění, a v důsledku toho jsou tato prostředí dynamická a variabilní jako vaginální mikrobiota (Price, 2020). U žen v reprodukčním věku byla opět vyšetřena močová, periuretrální, vaginální a fekální mikroflóra, močová mikroflóra byla srovnávána s fekální a urinární mikroflóra se ukázala být variabilnější ve srovnání s fekální mikroflórou. V této studii však nebyly učiněny žádné komentáře týkající se vaginální a periuretrální mikrobioty (Biehl, 2022). Naše studie proto bude první, která porovná tato 3 prostředí v GUS.

Proč je periuretrální mikrobiota důležitá?

Když vyšetřujeme GUS stížnosti pacientek, situace, kterou popisují jako bolest při styku, je především bolest, kterou pociťují při vstupu do pochvy, v introitu. Vzhledem k tomu, že tato oblast je blízko kůže, domníváme se, že bakteriální kolonizace se může lišit od vaginální kolonizace. U této skupiny pacientů je obecně pozorováno, že introitus je během vyšetření více červený. To také naznačuje, že aerobní vaginitidy jsou v této oblasti intenzivnější. Waetjen ve své nejnovější studii prokázal, že ve vaginální mikrobiotě pacientek s dyspareunií je hustota streptokoka (Waetjen, 2023).

Naše hypotézy v této studii jsou: 1 – existuje vztah mezi vaginálně-periuretrální a močovou mikrobiotou. 2- Kolonizace Lactobacillus se zvyšuje v oblastech mimo pochvu při lokální léčbě estrogeny. 3- Závažnost symptomů GUS je vyšší u pacientů s mikrobiotou převažující fakultativními anaerobními bakteriemi, jako jsou Staphylococcus nebo Streptococcus.