Zmiany w mikrobiocie sąsiadującej w zespole moczowo-płciowym

Problemy poruszane w badaniu:

Zespół moczowo-płciowy (GUS) jest częstym schorzeniem występującym w okresie menopauzy, w wielu badaniach stwierdzanym u co najmniej 50% chorych i powodującym pogorszenie jakości życia. Niestety, pomimo tego, że jest to tak powszechne zaburzenie, pacjenci nie zgłaszają swoich skarg związanych z tym problemem, a lekarze nie zadają pacjentom pytań na temat tego schorzenia (NAMS, 2020). Świadomość tematu jest niewielka, a badań dotyczących patofizjologii i leczenia tej choroby jest stosunkowo niewiele.

GUS diagnozuje się klinicznie. Objawy takie jak suchość, pieczenie lub podrażnienie sromu i pochwy; dyspareunia; a w układzie moczowym obserwuje się takie objawy, jak nietrzymanie moczu z parcia naglącego, bolesne oddawanie moczu czy nawracające infekcje dróg moczowych (NAMS, 2020). Objawy GUS ze strony układu moczowego, takie jak bolesne oddawanie moczu, często mylone są z nawracającymi infekcjami dróg moczowych. Patofizjologię GUS często przypisuje się niedoborowi estrogenów, jednak niektórzy badacze sugerują, że zmiany te mogą być również związane z mikrobiomem pochwy (Hummelen i in., 2011). Ponieważ niedobór estrogenów występuje u wszystkich kobiet wkraczających w okres menopauzy, jednak u pewnej ich części obserwuje się GUS. Dlatego też nasze badanie wniesie wkład w literaturę mającą na celu rzucenie światła na patogenezę.

Chociaż w GUS występują zarówno objawy pochwowe, jak i moczowe, większość badań dotyczy mikroflory pochwy. Przeprowadzono tylko jedno badanie dotyczące mikroflory układu moczowego (Lillemon i in., 2022). Nie ma badań oceniających mikroflorę okołocewkową.

Czy istnieje związek pomiędzy mikroflorą pochwy a objawami GUS?

W wielu badaniach analizowano związek między mikroflorą pochwy a GUS. W okresie menopauzy zachodzą różne zmiany we florze pochwy, spowodowane spadkiem poziomu hormonu estrogenowego w okresie menopauzy. Gustafsson i in. (2011) podają, że kobiety w wieku reprodukcyjnym były częściej kolonizowane L. chrupiący w porównaniu z kobietami w okresie menopauzy. Podobnie kobiety przed menopauzą miały znacząco wyższy poziom wolnego glikogenu i wyższy poziom Lactobacillus w porównaniu do kobiet po menopauzie (Zhang i in., 2012; Mirmonsef i in., 2014).

Badania pacjentek z objawami GUS wykazały, że u kobiet z łagodnymi objawami GUS w pochwie częściej występowały gatunki Lactobacillus i występowała mniejsza różnorodność bakteryjna, podczas gdy w cięższych przypadkach GUS kolonizacja gatunkami Lactobacillus była zmniejszona i występowała większa różnorodność bakteryjna. (Brotman i in., 2018). Do gatunków wykrytych w grupie o zwiększonej różnorodności bakteryjnej zaliczały się Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus i Bacillus (Brotman i in., 2018). Warto zauważyć, że kolonizacja CST IV-A była częstsza w pochwie u kobiet z najcięższymi objawami GUS (Hummelen i in., 2011, Brotman i in., 2018).

W podsumowanych tutaj badaniach wykryto mikroflorę pochwy zdominowaną przez gatunki Lactobacillus u wszystkich kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą lub miejscową terapię estrogenową, co sugeruje, że poziom estrogenów ma wpływ na społeczność i strukturę bakterii pochwy. Jednakże nadal kontrowersyjne jest to, czy objawy GUS łagodzą zmiany związane z estrogenami czy zmiany w florze pochwy. Chociaż wiele badań wykazało, że dominacja Lactobacillus w mikroflorze pochwy jest negatywnie powiązana z objawami GUS, niedawno opublikowano badania, które wykazały, że tak nie jest. W swoim badaniu Mitchell porównała 3 grupy, którym podano miejscowo estrogen, lubrykant dopochwowy i placebo (Mitchell, 2018). We wszystkich trzech grupach skargi na GUS spadły; estradiol dopochwowy -1,4 (95% CI, -1,6 do -1,2); środek nawilżający, -1,2 (95% CI, -1,4 do -1,0); i placebo, -1,3 (95% CI, -1,5 do -1,1). Chociaż ilość Lactobacilli znacznie wzrosła w grupie otrzymującej miejscowo estrogeny w porównaniu z innymi grupami, podobnego spadku dolegliwości nie można wytłumaczyć hipotezami dotyczącymi zarówno estrogenów, jak i mikrobioty.

W naszym badaniu planowaliśmy wykorzystać 2 różne grupy kontrolne, aby zbadać tę kwestię. Pierwszą grupą kontrolną będą pacjentki bez objawów GUS i bez stwierdzonych w badaniu zaników sromu i pochwy, drugą grupą kontrolną będą pacjentki bez dolegliwości, ale ze stwierdzonymi w badaniu zanikiem sromu i pochwy. Zbadanie, czy istnieje różnica w kolonizacji pomiędzy tymi dwiema grupami, będzie pierwszym w literaturze i wniesie wkład do literatury w zakresie wyjaśnienia patogenezy.

Jak wspomniano wcześniej, w GUS występują zarówno objawy pochwowe, jak i moczowe. Czy zatem istnieje związek pomiędzy mikroflorą pochwy a mikroflorą okołocewkową i moczową? Istnieje badanie na ten temat, w którym zbadano mikroflorę pochwy i moczu. W badaniu miejscowe leczenie estrogenami nie spowodowało istotnego zmniejszenia objawów GUS ani zmiany mikroflory pochwy i dróg moczowych (Lillemon i in., 2022). W tym badaniu Lillemon i jego zespół osobno zbadali wpływ miejscowego leczenia estrogenami na mikroflorę pochwy i układu moczowego, nie sprawdzając, czy istnieją podobieństwa czy różnice między tymi dwoma środowiskami. Ponadto, ponieważ w badaniu uczestniczyły pacjentki, które na ogół znajdowały się w okresie menopauzy, a nie te, u których występowały wyłącznie dolegliwości związane z GUS, miejscowe leczenie estrogenami okazało się nieskuteczne. Jednak miejscowa terapia estrogenowa jest leczeniem pierwszego rzutu w GUS po lubrykantach i jest skuteczną metodą leczenia u 85% pacjentów (NAMS, 2020). Ponieważ w badaniu wykorzystano ogólną populację w okresie menopauzy, mogło nie być znaczącej różnicy w mikroflorze pomiędzy pacjentkami przyjmującymi estrogen i nieprzyjmującymi go, a także znacznego zmniejszenia dolegliwości związanych z GUS u osób przyjmujących estrogeny miejscowo.

Nie ma badań porównujących mikroflorę pochwy z mikroflorą okołocewkową w GUS. Istnieje jednak badanie porównujące mikroflorę okołocewkową i moczową kobiet w wieku rozrodczym, które wykazało, że oba środowiska zmieniają się po menstruacji i stosunku płciowym, w wyniku czego środowiska te są dynamiczne i zmienne, podobnie jak mikroflora pochwy (Price, 2020). Ponownie zbadano mikroflorę układu moczowego, okołocewkowego, pochwy i kału u kobiet w wieku rozrodczym, porównano mikroflorę moczu z kałem i wykazano, że mikroflora moczu jest bardziej zmienna w porównaniu z mikroflorą kału. W tym badaniu nie przedstawiono jednak żadnych komentarzy na temat mikroflory pochwy i okołocewkowej (Biehl, 2022). Dlatego też nasze badanie będzie pierwszym, w którym porównamy te 3 środowiska w GUS.

Dlaczego mikroflora okołocewkowa jest ważna?

Kiedy badamy skargi pacjentów na GUS, sytuacja, którą opisują jako ból podczas stosunku, to głównie ból odczuwany przy wejściu do pochwy, w wejściu. Ponieważ obszar ten znajduje się blisko skóry, uważamy, że kolonizacja bakteryjna może różnić się od kolonizacji pochwy. W tej grupie pacjentów na ogół podczas badania wejście jest bardziej czerwone. Sugeruje to również, że w tym obszarze działanie czynników tlenowego zapalenia pochwy jest silniejsze. Waetjen w swoim najnowszym badaniu wykazał, że w mikrobiocie pochwy pacjentek cierpiących na dyspareunię występuje duże zagęszczenie Streptococcus (Waetjen, 2023).

Nasze hipotezy w tym badaniu są następujące: 1 – istnieje związek pomiędzy mikroflorą pochwy, okołocewkową i moczową. 2- Podczas miejscowego leczenia estrogenami zwiększa się kolonizacja Lactobacillus w obszarach poza pochwą. 3- Nasilenie objawów GUS jest większe u pacjentów z mikroflorą z przewagą fakultatywnych bakterii beztlenowych, takich jak Staphylococcus lub Streptococcus.