Cambios en la microbiota vecina en el síndrome genitourinario

Problemas abordados por el estudio:

El síndrome genitourinario (GUS) es un trastorno común durante la menopausia, que se reporta en al menos el 50% en muchas series, lo que reduce la calidad de vida. Desafortunadamente, a pesar de ser un trastorno tan común, los pacientes no informan sus quejas sobre este tema y los médicos no interrogan a los pacientes sobre esta afección (NAMS, 2020). Existe poca conciencia sobre el tema y relativamente pocos estudios sobre la fisiopatología y tratamiento de la enfermedad.

El GUS se diagnostica clínicamente. Síntomas como sequedad vulvovaginal, ardor o irritación; dispareunia; y en el sistema urinario se observan síntomas como incontinencia de urgencia, disuria o infecciones recurrentes del tracto urinario (NAMS, 2020). Los síntomas urinarios del GUS, como la disuria, a menudo se confunden con infecciones recurrentes del tracto urinario. La fisiopatología del GUS a menudo se atribuye a la deficiencia de estrógenos, pero algunos investigadores sugieren que estos cambios también pueden estar relacionados con el microbioma vaginal (Hummelen et al., 2011). Porque si bien la deficiencia de estrógenos está presente en todas las mujeres que entran en la menopausia, el GUS se observa en una determinada proporción. Por tanto, nuestro estudio contribuirá a la literatura destinada a arrojar luz sobre la patogénesis.

Aunque hay síntomas tanto vaginales como urinarios en el GUS, la mayoría de los estudios se centran en la microbiota vaginal. Sólo existe un estudio sobre la microbiota urinaria (Lillemon et al., 2022). No existe ningún estudio que evalúe la microbiota periuretral.

¿Existe relación entre la microbiota vaginal y los síntomas del GUS?

La relación entre la microbiota vaginal y el GUS se ha abordado en muchos estudios. Durante la menopausia se producen varios cambios en la flora vaginal debido a la disminución de la hormona estrógeno durante la menopausia. Gustafsson et al. (2011) informaron que las mujeres en edad reproductiva estaban colonizadas con mayor frecuencia con L. crispatus en comparación con las mujeres menopáusicas. De manera similar, las mujeres premenopáusicas tenían niveles de glucógeno libre significativamente más altos y niveles más altos de Lactobacillus en comparación con las mujeres posmenopáusicas (Zhang et al., 2012; Mirmonsef et al., 2014).

Los estudios en pacientes con síntomas de GUS han demostrado que las mujeres con síntomas leves de GUS tenían más probabilidades de tener especies predominantemente de Lactobacillus en la vagina y tenían una menor diversidad bacteriana, mientras que en los casos más graves de GUS, la colonización con especies de Lactobacillus se redujo y había una mayor diversidad bacteriana. (Brotman et al., 2018). Las especies detectadas en el grupo con mayor diversidad bacteriana incluyeron Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus y Bacillus (Brotman et al., 2018). En particular, la colonización de CST IV-A fue más prevalente en la vagina en mujeres con los síntomas de GUS más graves (Hummelen et al., 2011, Brotman et al., 2018).

En los estudios resumidos aquí, se detectó una microbiota vaginal dominada por especies de Lactobacillus en todas las mujeres que recibieron terapia de reemplazo hormonal o terapia de estrógeno local, lo que sugiere que los niveles de estrógeno tienen un efecto sobre la estructura y la comunidad bacteriana vaginal. Sin embargo, todavía es controvertido si los síntomas de GUS se reducen por cambios relacionados con los estrógenos o por cambios en la flora vaginal. Aunque muchos estudios han demostrado que la dominancia de Lactobacillus en la microbiota vaginal se asocia negativamente con los síntomas de GUS, recientemente se han publicado estudios que demuestran que este no es el caso. Mitchell comparó 3 grupos que recibieron estrógeno local, lubricante vaginal y placebo en su estudio (Mitchell, 2018). Las quejas de GUS disminuyeron en estos tres grupos; estradiol vaginal -1,4 (IC del 95%: -1,6 a -1,2); crema hidratante, -1,2 (IC del 95%: -1,4 a -1,0); y placebo, -1,3 (IC del 95%: -1,5 a -1,1). Aunque la cantidad de lactobacilos aumentó significativamente en el grupo de estrógeno local en comparación con los otros grupos, la disminución similar de las quejas no puede explicarse tanto por hipótesis de estrógenos como de microbiota.

Planeamos utilizar 2 grupos de control diferentes en nuestro estudio para investigar este tema. Los pacientes sin síntomas de GUS y sin hallazgos de atrofia vulvovaginal en el examen serán el primer grupo de control, y los pacientes sin quejas pero con hallazgos de atrofia vulvovaginal en el examen serán el segundo grupo de control. Examinar si existe una diferencia en la colonización en estos dos grupos será el primero en la literatura y contribuirá a la literatura en términos de dilucidar la patogénesis.

Como se mencionó anteriormente, el GUS presenta síntomas tanto vaginales como urinarios. ¿Existe entonces una relación entre la microbiota vaginal y la microbiota periuretral y urinaria? Existe un estudio sobre este tema que examinó la microbiota tanto vaginal como urinaria. En el estudio, el tratamiento local con estrógenos no provocó una disminución significativa de los síntomas de GUS ni un cambio en la microbiota vaginal y urinaria (Lillemon et al., 2022). En este estudio, Lillemon y su equipo examinaron el efecto del tratamiento local con estrógenos en la microbiota vaginal y urinaria por separado y no examinaron si había similitudes o diferencias entre los dos entornos. Además, dado que en el estudio se incluyeron pacientes que generalmente estaban en la menopausia y no aquellas que solo padecían SGU, el tratamiento local con estrógenos no tuvo éxito. Sin embargo, el tratamiento local con estrógenos es el tratamiento de primera línea después de los lubricantes en el GUS y es un método de tratamiento exitoso en el 85% de los pacientes (NAMS, 2020). Dado que utilizaron una población menopáusica general en el estudio, es posible que no haya habido una diferencia significativa en la microbiota entre los pacientes que tomaban estrógeno y los que no lo tomaban, y una disminución significativa en las quejas de SGU en aquellos que tomaban estrógeno local.

No existe ningún estudio que compare la microbiota vaginal con la microbiota periuretral en GUS. Sin embargo, existe un estudio que compara la microbiota periuretral y urinaria de mujeres en edad reproductiva que demostró que ambos ambientes cambian después de la menstruación y las relaciones sexuales, y como resultado, estos ambientes son dinámicos y variables al igual que la microbiota vaginal (Price, 2020). Nuevamente, se examinó la microbiota urinaria, periuretral, vaginal y fecal en mujeres en edad reproductiva, se comparó la microbiota urinaria con la fecal y se demostró que la microbiota urinaria era más variable en comparación con la microbiota fecal. Sin embargo, en este estudio no se hicieron comentarios sobre la microbiota vaginal y periuretral (Biehl, 2022). Por tanto, nuestro estudio será el primero en comparar estos 3 entornos en GUS.

¿Por qué es importante la microbiota periuretral?

Cuando examinamos las quejas de las pacientes sobre GUS, la situación que describen como dolor durante el coito es principalmente el dolor que sienten en la entrada de la vagina, en el introito. Dado que esta zona está cerca de la piel, pensamos que la colonización bacteriana puede ser diferente a la colonización vaginal. En este grupo de pacientes, generalmente se observa que el introito está más rojo durante el examen. Esto también sugiere que los agentes de la vaginitis aeróbica son más intensos en esta zona. Waetjen ha demostrado en su último estudio que existe una densidad de Streptococcus en la microbiota vaginal de pacientes con dispareunia (Waetjen, 2023).

Nuestras hipótesis en este estudio son: 1-Existe una relación entre la microbiota vaginal-periuretral y urinaria. 2- La colonización de Lactobacillus aumenta en áreas fuera de la vagina con el tratamiento local con estrógenos. 3- La gravedad de los síntomas de GUS es mayor en pacientes con una microbiota predominante por bacterias anaerobias facultativas como Staphylococcus o Streptococcus.