Mudanças na microbiota vizinha na síndrome geniturinária

Problemas abordados pelo estudo:

A síndrome geniturinária (GUS) é um distúrbio comum durante a menopausa, relatado em pelo menos 50% em muitas séries, o que reduz a qualidade de vida. Infelizmente, apesar de ser um distúrbio tão comum, os pacientes não relatam suas queixas sobre esse assunto e os médicos não questionam os pacientes sobre essa condição (NAMS, 2020). Há pouco conhecimento sobre o assunto e relativamente poucos estudos sobre a fisiopatologia e tratamento da doença.

GUS é diagnosticado clinicamente. Sintomas como secura, ardor ou irritação vulvovaginal; dispareunia; e sintomas como incontinência de urgência, disúria ou infecções recorrentes do trato urinário são observados no sistema urinário (NAMS, 2020). Os sintomas urinários da GUS, como a disúria, são frequentemente confundidos com infecções recorrentes do trato urinário. A fisiopatologia da GUS é frequentemente atribuída à deficiência de estrogénio, mas alguns investigadores sugerem que estas alterações também podem estar relacionadas com o microbioma vaginal (Hummelen et al., 2011). Porque embora a deficiência de estrogênio esteja presente em todas as mulheres que entram na menopausa, a GUS é observada em uma determinada porção. Portanto, nosso estudo contribuirá para a literatura que visa esclarecer a patogênese.

Embora existam sintomas vaginais e urinários na GUS, a maioria dos estudos é sobre a microbiota vaginal. Existe apenas um estudo sobre microbiota urinária (Lillemon et al., 2022). Não há estudo avaliando a microbiota periuretral.

Existe uma relação entre a microbiota vaginal e os sintomas de GUS?

A relação entre a microbiota vaginal e o GUS foi abordada em muitos estudos. Várias alterações ocorrem na flora vaginal durante a menopausa devido à diminuição do hormônio estrogênio durante a menopausa. Gustafsson et al. (2011) relataram que mulheres em idade reprodutiva foram colonizadas com mais frequência por L. crispatus em comparação com mulheres na menopausa. Da mesma forma, as mulheres na pré-menopausa apresentaram níveis de glicogênio livre significativamente mais elevados e níveis mais elevados de Lactobacillus em comparação com as mulheres na pós-menopausa (Zhang et al., 2012; Mirmonsef et al., 2014).

Estudos em pacientes com sintomas de GUS mostraram que mulheres com sintomas leves de GUS tinham maior probabilidade de serem predominantemente espécies de Lactobacillus na vagina e tinham menor diversidade bacteriana, enquanto em casos mais graves de GUS, a colonização com espécies de Lactobacillus foi reduzida e houve maior diversidade bacteriana (Brotman et al., 2018). As espécies detectadas no grupo com maior diversidade bacteriana incluíram Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus e Bacillus (Brotman et al., 2018). Notavelmente, a colonização CST IV-A foi mais prevalente na vagina em mulheres com sintomas mais graves de GUS (Hummelen et al., 2011, Brotman et al., 2018).

Nos estudos aqui resumidos, foi detectada uma microbiota vaginal dominada por espécies de Lactobacillus em todas as mulheres que receberam terapia de substituição hormonal ou terapia de estrogénio local, sugerindo que os níveis de estrogénio têm um efeito na comunidade e estrutura bacteriana vaginal. No entanto, ainda é controverso se os sintomas de GUS são reduzidos por alterações relacionadas com o estrogénio ou por alterações na flora vaginal. Embora muitos estudos tenham demonstrado que a predominância de Lactobacillus na microbiota vaginal está negativamente associada aos sintomas de GUS, foram publicados recentemente estudos que mostram que este não é o caso. Mitchell comparou três grupos que receberam estrogênio local, lubrificante vaginal e placebo em seu estudo (Mitchell, 2018). As reclamações de GUS diminuíram em todos esses três grupos; estradiol vaginal -1,4 (IC 95%, -1,6 a -1,2); hidratante, -1,2 (IC 95%, -1,4 a -1,0); e placebo, -1,3 (IC 95%, -1,5 a -1,1). Embora a quantidade de lactobacilos tenha aumentado significativamente no grupo do estrogênio local em comparação com os outros grupos, a diminuição semelhante nas queixas não pode ser explicada pelas hipóteses do estrogênio e da microbiota.

Planejamos usar dois grupos de controle diferentes em nosso estudo para investigar esse problema. Pacientes sem quaisquer sintomas de GUS e sem achados de atrofia vulvovaginal no exame serão o primeiro grupo de controle, e pacientes sem queixas, mas com achados de atrofia vulvovaginal no exame serão o segundo grupo de controle. Examinar se há diferença na colonização nesses dois grupos será o primeiro na literatura e contribuirá para a literatura em termos de elucidação da patogênese.

Como mencionado antes, existem sintomas vaginais e urinários na GUS. Então existe uma relação entre a microbiota vaginal e a microbiota periuretral e urinária? Há um estudo sobre esse assunto que examinou a microbiota vaginal e urinária. No estudo, o tratamento local com estrogênio não causou uma diminuição significativa nos sintomas de GUS nem causou uma alteração na microbiota vaginal e urinária (Lillemon et al., 2022). Neste estudo, Lillemon e a sua equipa examinaram o efeito do tratamento local com estrogénio na microbiota vaginal e urinária separadamente e não examinaram se havia semelhanças ou diferenças entre os dois ambientes. Além disso, como incluíram no estudo pacientes que geralmente estavam na menopausa e não aquelas com queixas apenas de GUS, o tratamento local com estrogênio não teve sucesso. No entanto, o tratamento local com estrogénio é o tratamento de primeira linha após lubrificantes em GUS e é um método de tratamento bem sucedido em 85% dos pacientes (NAMS, 2020). Uma vez que utilizaram uma população geral na menopausa no estudo, pode não ter havido uma diferença significativa na microbiota entre pacientes que tomam estrogénio e aqueles que não o tomam, e uma diminuição significativa nas queixas de GUS naquelas que tomam estrogénio local.

Não há estudo comparando a microbiota vaginal com a microbiota periuretral em GUS. No entanto, existe um estudo que compara a microbiota periuretral e urinária de mulheres em idade reprodutiva que mostrou que ambos os ambientes mudam após a menstruação e a relação sexual e, como resultado, estes ambientes são dinâmicos e variáveis ​​como a microbiota vaginal (Price, 2020). Mais uma vez, a microbiota urinária, periuretral, vaginal e fecal foi examinada em mulheres em idade reprodutiva, a microbiota urinária foi comparada com a fecal, e a microbiota urinária mostrou-se mais variável em comparação com a microbiota fecal. No entanto, nenhum comentário foi feito sobre a microbiota vaginal e periuretral neste estudo (Biehl, 2022). Portanto, nosso estudo será o primeiro a comparar esses 3 ambientes no GUS.

Por que a microbiota periuretral é importante?

Quando examinamos as queixas GUS das pacientes, a situação que elas descrevem como dor durante a relação sexual é principalmente a dor que sentem na entrada da vagina, no intróito. Como esta área está próxima da pele, pensamos que a colonização bacteriana pode ser diferente da colonização vaginal. Neste grupo de pacientes, o intróito é geralmente observado mais vermelho durante o exame. Isto também sugere que os agentes da vaginite aeróbica são mais intensos nesta área. Waetjen demonstrou em seu último estudo que existe uma densidade de Streptococcus na microbiota vaginal de pacientes com dispareunia (Waetjen, 2023).

Nossas hipóteses neste estudo são: 1-existe relação entre a microbiota vaginal-periuretral e urinária. 2- A colonização de Lactobacillus aumenta em áreas fora da vagina com tratamento local com estrogênio. 3- A gravidade dos sintomas de GUS é maior em pacientes com microbiota predominante por bactérias anaeróbias facultativas, como Staphylococcus ou Streptococcus.