Förändringar i närliggande mikrobiota i genitourinärt syndrom

Problem som behandlas i studien:

Genitourinary syndrome (GUS) är en vanlig störning under klimakteriet, som rapporteras vara minst 50 % i många serier, vilket minskar livskvaliteten. Tyvärr, trots att det är en så vanlig störning, rapporterar inte patienter sina klagomål om detta problem och läkare frågar inte patienter om detta tillstånd (NAMS, 2020). Det finns liten medvetenhet om ämnet och relativt få studier om patofysiologi och behandling av sjukdomen.

GUS diagnostiseras kliniskt. Symtom som vulvovaginal torrhet, sveda eller irritation; dyspareuni; och symtom som trängningsinkontinens, dysuri eller återkommande urinvägsinfektioner observeras i urinvägarna (NAMS, 2020). Urinvägssymtom på GUS, såsom dysuri, förväxlas ofta med återkommande urinvägsinfektioner. Patofysiologin för GUS tillskrivs ofta östrogenbrist, men vissa forskare föreslår att dessa förändringar också kan vara relaterade till det vaginala mikrobiomet (Hummelen et al., 2011). För medan östrogenbrist finns hos alla kvinnor som går in i klimakteriet, observeras GUS i en viss del. Därför kommer vår studie att bidra till den litteratur som syftar till att belysa patogenesen.

Även om det finns både vaginal- och urinsymtom vid GUS, är de flesta studier på vaginal mikrobiota. Det finns bara en studie om urinmikrobiota (Lillemon et al., 2022). Det finns ingen studie som utvärderar den periuretrala mikrobiotan.

Finns det ett samband mellan vaginal mikrobiota och GUS-symtom?

Relationen mellan vaginal mikrobiota och GUS har behandlats i många studier. Olika förändringar sker i vaginalfloran under klimakteriet på grund av minskningen av östrogenhormon under klimakteriet. Gustafsson et al. (2011) rapporterade att kvinnor i reproduktiv ålder oftare koloniserades med L. crispatus jämfört med kvinnor i klimakteriet. På liknande sätt hade premenopausala kvinnor signifikant högre nivåer av fritt glykogen och högre Lactobacillus-nivåer jämfört med postmenopausala kvinnor (Zhang et al., 2012; Mirmonsef et al., 2014).

Studier på patienter med GUS-symtom har visat att kvinnor med milda GUS-symtom var mer benägna att vara övervägande Lactobacillus-arter i slidan och hade lägre bakteriediversitet, medan koloniseringen med Lactobacillus-arter minskade i svårare GUS-fall och det fanns en större bakteriediversitet. (Brotman et al., 2018). Arter som upptäckts i gruppen med ökad bakteriediversitet inkluderar Prevotella, Porphyromonas, Peptoniphilus och Bacillus (Brotman et al., 2018). Noterbart var CST IV-A-kolonisering mer utbredd i slidan hos kvinnor med de allvarligaste GUS-symtomen (Hummelen et al., 2011, Brotman et al., 2018).

I studierna som sammanfattas här upptäcktes en vaginal mikrobiota dominerad av Lactobacillus-arter hos alla kvinnor som fick hormonbehandling eller lokal östrogenterapi, vilket tyder på att östrogennivåerna har en effekt på det vaginala bakteriesamhället och strukturen. Huruvida GUS-symtom reduceras av östrogenrelaterade förändringar eller av förändringar i vaginalfloran är fortfarande kontroversiellt. Även om många studier har visat att Lactobacillus dominans i den vaginala mikrobiotan är negativt associerad med GUS-symtom, har studier nyligen publicerats som visar att så inte är fallet. Mitchell jämförde tre grupper som fick lokalt östrogen, vaginalt glidmedel och placebo i sin studie (Mitchell, 2018). GUS-klagomålen minskade i alla dessa tre grupper; vaginal östradiol -1,4 (95% CI, -1,6 till -1,2); fuktighetskräm, -1,2 (95% Cl, -1,4 till -1,0); och placebo, -1,3 (95 % CI, -1,5 till -1,1). Även om mängden laktobaciller ökade signifikant i den lokala östrogengruppen jämfört med de andra grupperna, kan den liknande minskningen av besvär inte förklaras av både östrogen- och mikrobiotahypoteser.

Vi planerade att använda 2 olika kontrollgrupper i vår studie för att undersöka denna fråga. Patienter utan några GUS-symtom och utan vulvovaginalatrofifynd vid undersökning blir den första kontrollgruppen och patienter utan besvär men med vulvovaginalatrofifynd vid undersökning kommer att vara den andra kontrollgruppen. Att undersöka om det finns en skillnad i kolonisering i dessa två grupper blir det första i litteraturen och kommer att bidra till litteraturen när det gäller att belysa patogenesen.

Som tidigare nämnt finns det både vaginal- och urinsymtom vid GUS. Så finns det ett samband mellan vaginal mikrobiota och periuretral och urin mikrobiota? Det finns en studie om detta ämne som undersökte både vaginal och urin mikrobiota. I studien orsakade lokal östrogenbehandling varken en signifikant minskning av GUS-symtom eller orsakade en förändring i vaginal- och urinmikrobiota (Lillemon et al., 2022). I denna studie undersökte Lillemon och hans team effekten av lokal östrogenbehandling på vaginal- och urinmikrobiota separat och undersökte inte om det fanns likheter eller skillnader mellan de två miljöerna. Dessutom, eftersom de inkluderade patienter som generellt var i klimakteriet och inte de med endast GUS-besvär i studien, visade sig lokal östrogenbehandling vara misslyckad. Ändå är lokal östrogenbehandling förstahandsbehandlingen efter smörjmedel i GUS och är en framgångsrik behandlingsmetod hos 85 % av patienterna (NAMS, 2020). Eftersom de använde en allmän menopausal population i studien, kan det inte ha varit en signifikant skillnad i mikrobiota mellan patienter som tar östrogen och de som inte tar det, och en signifikant minskning av GUS-besvär hos dem som tar lokalt östrogen.

Det finns ingen studie som jämför vaginal mikrobiota med periuretral mikrobiota i GUS. Det finns dock en studie som jämför periuretral- och urinmikrobiotan hos kvinnor i reproduktiv ålder som visade att båda miljöerna förändras efter menstruation och samlag, och som ett resultat är dessa miljöer dynamiska och varierande som den vaginala mikrobiotan (Price, 2020). Återigen undersöktes urin-, periuretral-, vaginal- och fekal mikrobiota hos kvinnor i reproduktiv ålder, urinmikrobiota jämfördes med fekal och urinmikrobiota visade sig vara mer varierande jämfört med fekal mikrobiota. Däremot gjordes inga kommentarer om vaginal och periuretral mikrobiota i denna studie (Biehl, 2022). Därför kommer vår studie att vara den första att jämföra dessa 3 miljöer i GUS.

Varför är periuretral mikrobiota viktig?

När vi undersöker patienters GUS-besvär är den situation de beskriver som smärta vid samlag främst smärtan de känner vid ingången till slidan, i introitus. Eftersom detta område är nära huden tror vi att bakteriell kolonisering kan skilja sig från vaginal kolonisering. Hos denna patientgrupp observeras introitus generellt vara mer röd vid undersökning. Detta tyder också på att aeroba vaginitmedel är mer intensiva i detta område. Waetjen har i sin senaste studie visat att det finns en täthet av streptokocker i den vaginala mikrobiotan hos patienter med dyspareuni (Waetjen, 2023).

Våra hypoteser i denna studie är: 1-det finns ett samband mellan vaginal-periuretral och urin mikrobiota. 2- Lactobacillus kolonisering ökar i områden utanför slidan med lokal östrogenbehandling. 3- Svårighetsgraden av GUS-symtom är högre hos patienter med en mikrobiota som domineras av fakultativa anaeroba bakterier som Staphylococcus eller Streptococcus.