Hvor mange deksametasondoser bør gis perioperativt? (DEXA_PERIOP)

Perioperativ multimodal analgesi og anestesiregimer har blitt standardbehandlingen i moderne total leddprotese. Dette har delvis vært drevet av en vektlegging av redusert postoperativ opiatbruk, en økende trend mot kortere døgnopphold og polikliniske TKA-er, og motivasjon for å forbedre pasienttilfredsheten etter TKA. Akutt postoperativ smerte reduserer ikke bare pasienttilfredsheten1, men kan også føre til assosierte komplikasjoner inkludert kronisk opioidbruk,2 forstyrret søvn3 og nedsatt tidlig mobilisering, noe som kan forlenge restitusjonen og øke risikoen for medisinske komplikasjoner som venøs tromboembolisme (VTE) .4,5 Tidligere var opioider grunnlaget for smertebehandlingsregimer, men opioider kan forårsake betydelige bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast, ileus, sedasjon, urinretensjon, respirasjonsdepresjon og andre, i tillegg til en risiko for avhengighet.6 Omvendt er moderne artroplastikk avhengig av å minimere opiatbruk ved å administrere multimodal analgesi og anestesi som retter seg mot ulike smerte- og inflammatoriske veier7,8 for å forbedre postoperative utfall og lette rask utskrivning postoperativt.

Kortikosteroider er potente anti-inflammatoriske medisiner med anti-emetiske egenskaper,9,10 med tidligere studier som har vist deres effektivitet for å redusere postoperativ smerte, kvalme og oppkast.9 Derfor er kortikosteroider ofte brukt i gjeldende multimodale smertebehandlingsregimer. Deksametason er en av de mest godt studerte kortikosteroidene i den totale leddproteselitteraturen. Tidligere randomiserte kontrollerte studier evaluerte administrering av flere perioperative deksametasondoser sammenlignet med én dose perioperativ deksametason og rapporterte at flere doser var assosiert med redusert opioidforbruk og smerte i den tidlige postoperative perioden etter TKA,11-13, mens en annen rapporterte ingen signifikante forskjeller. 14 Videre, mens Xu et al. ikke viste forskjell i postoperativ kvalme og oppkast mellom pasienter som fikk én perioperativ deksametasondose versus tre doser,13 rapporterte andre RCT-er at ytterligere doser av deksametason var assosiert med signifikant redusert postoperativ kvalme.11,12 Dette er viktig fordi postoperativ kvalme er en ofte sitert bivirkning av anestesi. RCT av Xu et al. sammenlignet én dose med tre doser deksametason,13 mens RCT-ene av Backes et al., Wu et al., og Gasbjerg et al. sammenlignet én dose med to doser deksametason i TKA.11,12,14 Etter total hofteprotese, Lei et al. evaluerte to doser perioperativt deksametason til tre doser og rapporterte at behandlingsarmen med tre doser hadde større reduksjoner i postoperativ smerte og kvalme, større bevegelsesutslag og kortere lengde på sykehusopphold, uten noen økning i uønskede hendelser.15 Så vidt vi vet er det ingen randomisert kontrollert studie som direkte sammenligner behandlingsarmer med flere doser (dvs. én versus to versus tre eller flere perioperative deksametasondoser) i innstillingen av TKA. Derfor er standard antall doser av deksametason som skal administreres i den perioperative perioden ikke fastslått.

Videre er det fortsatt bekymring angående de teoretiske bivirkningene som kan være assosiert med kortikosteroidadministrasjon, inkludert redusert sårtilheling, økt risiko for infeksjon eller gastrointestinal blødning.16,17 Tidligere studier som undersøkte deksametason kan ha ekskludert pasienter med diabetes mellitus eller dårlig kontrollert diabetes mellitus på grunn av bekymring for at kortikosteroider vil øke blodsukkernivået, og dermed øke risikoen for medisinske komplikasjoner eller periprostetisk leddinfeksjon. Men mens noen studier har vist kortikosteroidbruk kan føre til forbigående økninger i blodsukkernivået, har nyere studier ikke rapportert noen forskjell i postoperative komplikasjonsrater.13,18,19 Heterogenitet mellom studier, små utvalgsstørrelser og ekskludering av risikogrupper, som diabetespasienter, begrenser mange tidligere studier som rapporterte om komplikasjoner assosiert med kortikosteroidbruk ved total leddprotese. Ytterligere forskning er nødvendig for å karakterisere sikkerhetsprofilen til deksametason hos pasienter som får TKA.

Den tidligere litteraturen er heterogen i dose, antall doser og tidspunkt for perioperativ deksametason som ble administrert, i tillegg til manglende standardisering i det multimodale analgesi- og anestesiregimet. Derfor er formålet med denne studien å utføre en multisenter randomisert kontrollert studie for å bestemme det optimale antallet deksametasondoser som skal administreres i den perioperative TKA-perioden ved å sammenligne postoperative utfall hos pasienter som får en, to eller tre doser intravenøs deksametason.