Hoeveel doses dexamethason moeten perioperatief worden toegediend? (DEXA_PERIOP)

Perioperatieve multimodale analgesie- en anesthesieregimes zijn de standaardbehandeling geworden bij moderne totale gewrichtsartroplastiek. Dit is gedeeltelijk te danken aan de nadruk op het terugdringen van het postoperatieve opiaatgebruik, een groeiende trend naar kortere ziekenhuisverblijven en poliklinische TKP's, en de motivatie om de patiënttevredenheid na TKP te verbeteren. Acute postoperatieve pijn vermindert niet alleen de patiënttevredenheid1, maar kan ook leiden tot bijkomende complicaties, waaronder chronisch opioïdengebruik2, verstoorde slaap3 en verminderde vroege mobilisatie, wat het herstel kan verlengen en het risico op medische complicaties zoals veneuze trombo-embolie (VTE) kan vergroten. .4,5 Voorheen vormden opioïden de basis van pijnbestrijdingsregimes, maar opioïden kunnen naast het risico op verslaving ook aanzienlijke bijwerkingen veroorzaken, waaronder misselijkheid, braken, ileus, sedatie, urineretentie, ademhalingsdepressie en andere.6 Omgekeerd is de hedendaagse artroplastiek afhankelijk van het minimaliseren van het gebruik van opiaten door het toedienen van multimodale analgesie en anesthesie die zich richten op verschillende pijn- en ontstekingsroutes7,8 om de postoperatieve uitkomsten te verbeteren en een snelle postoperatieve ontlading te vergemakkelijken.

Corticosteroïden zijn krachtige ontstekingsremmende medicijnen met anti-emetische eigenschappen9,10, waarbij eerdere onderzoeken hun effectiviteit hebben aangetoond bij het verminderen van postoperatieve pijn, misselijkheid en braken.9 Daarom worden corticosteroïden vaak gebruikt in de huidige multimodale pijnbestrijdingsregimes. Dexamethason is een van de best bestudeerde corticosteroïden in de totale literatuur over gewrichtsartroplastiek. Eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken evalueerden de toediening van meerdere perioperatieve doses dexamethason vergeleken met één dosis perioperatieve dexamethason en rapporteerden dat meerdere doses geassocieerd waren met verminderde opioïdenconsumptie en pijn in de vroege postoperatieve periode na TKP,11-13 terwijl een ander onderzoek geen significante verschillen rapporteerde. 14 Bovendien, terwijl Xu et al. toonden geen verschil aan in postoperatieve misselijkheid en braken tussen patiënten die één perioperatieve dosis dexamethason kregen versus drie doses.13 Andere RCT’s rapporteerden dat extra doses dexamethason geassocieerd waren met significant verminderde postoperatieve misselijkheid.11,12 Dit is belangrijk omdat postoperatieve misselijkheid een vaak genoemde bijwerking van anesthesie is. De RCT van Xu et al. vergeleken één dosis met drie doses dexamethason,13 terwijl de RCT’s van Backes et al., Wu et al., en Gasbjerg et al. vergeleek één dosis met twee doses dexamethason in de setting van TKP.11,12,14 Na een totale heupartroplastiek concludeerden Lei et al. evalueerde twee doses perioperatief dexamethason tot drie doses en rapporteerde dat de behandelingsarm met drie doses een grotere vermindering van postoperatieve pijn en misselijkheid, een groter bewegingsbereik en een kortere duur van het ziekenhuisverblijf had, zonder enige toename van de bijwerkingen.15 Voor zover wij weten, bestaat er geen gerandomiseerde, gecontroleerde studie die behandelingsarmen met meerdere doses rechtstreeks vergelijkt (d.w.z. één versus twee versus drie of meer perioperatieve dexamethasondoses) in de setting van TKP. Daarom is het standaardaantal doses dexamethason dat in de perioperatieve periode moet worden toegediend, niet vastgesteld.

Bovendien blijft er bezorgdheid bestaan ​​over de theoretische bijwerkingen die in verband kunnen worden gebracht met de toediening van corticosteroïden, waaronder verminderde wondgenezing, verhoogd risico op infectie of gastro-intestinale bloeding.16,17 Eerdere onderzoeken naar dexamethason hebben mogelijk patiënten met diabetes mellitus of slecht gecontroleerde diabetes mellitus uitgesloten vanwege de bezorgdheid dat corticosteroïden de bloedglucosespiegels zouden verhogen, waardoor het risico op medische complicaties of periprothetische gewrichtsinfectie zou toenemen. Hoewel sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden kan leiden tot voorbijgaande verhogingen van de bloedglucosespiegels, hebben recente onderzoeken echter geen verschil in het aantal postoperatieve complicaties gerapporteerd.13,18,19 Heterogeniteit tussen onderzoeken, kleine steekproefgroottes en uitsluiting van risicogroepen, zoals diabetespatiënten, beperken veel eerdere onderzoeken die rapporteerden over complicaties geassocieerd met corticosteroïdengebruik bij totale gewrichtsartroplastiek. Verder onderzoek is nodig om het veiligheidsprofiel van dexamethason te karakteriseren bij patiënten die TKP krijgen.

De eerdere literatuur is heterogeen wat betreft de dosis, het aantal doses en het tijdstip van perioperatieve dexamethason die werd toegediend, naast een gebrek aan standaardisatie in het multimodale analgesie- en anesthesieregime. Daarom is het doel van deze studie om een ​​gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in meerdere centra uit te voeren om het optimale aantal dexamethasondoses te bepalen dat moet worden toegediend in de perioperatieve TKA-periode door postoperatieve resultaten te vergelijken bij patiënten die één, twee of drie doses intraveneus dexamethason krijgen.