Hur många dexametasondoser ska ges perioperativt? (DEXA_PERIOP)

Perioperativ multimodal analgesi och anestesi har blivit standardvården inom modern total ledprotesplastik. Detta har delvis drivits av en betoning på minskad postoperativ opiatanvändning, en växande trend mot kortare slutenvårdsvistelser och TKA för öppenvård samt motivation att förbättra patientnöjdheten efter TKA. Akut postoperativ smärta minskar inte bara patienttillfredsställelsen1 utan kan också leda till associerade komplikationer inklusive kronisk opioidanvändning,2 störd sömn3 och försämrad tidig mobilisering, vilket kan förlänga återhämtningen och öka risken för medicinska komplikationer såsom venös tromboembolism (VTE) .4,5 Tidigare var opioider grunden för smärtbehandlingsregimer, men opioider kan orsaka betydande biverkningar, inklusive illamående, kräkningar, ileus, sedering, urinretention, andningsdepression och andra, förutom en risk för beroende.6 Omvänt förlitar sig modern artroplastik på att minimera opiatanvändningen genom att administrera multimodal analgesi och anestesi som riktar in sig på olika smärt- och inflammatoriska vägar7,8 för att förbättra postoperativa resultat och underlätta snabb utskrivning postoperativt.

Kortikosteroider är potenta antiinflammatoriska läkemedel med antiemetiska egenskaper,9,10 med tidigare studier som har visat deras effektivitet för att minska postoperativ smärta, illamående och kräkningar.9 Därför används kortikosteroider ofta i nuvarande multimodala smärtbehandlingsregimer. Dexametason är en av de mest väl studerade kortikosteroiderna i den totala ledproteslitteraturen. Tidigare randomiserade kontrollerade studier utvärderade administreringen av flera perioperativa dexametasondoser jämfört med en dos av perioperativa dexametason och rapporterade att flera doser var associerade med minskad opioidkonsumtion och smärta i den tidiga postoperativa perioden efter TKA,11-13 medan en annan rapporterade inga signifikanta skillnader. 14 Vidare, medan Xu et al. inte visade någon skillnad i postoperativt illamående och kräkningar mellan patienter som fick en perioperativ dos av dexametason kontra tre doser, 13 andra RCT rapporterade att ytterligare doser av dexametason var associerade med signifikant minskat postoperativt illamående.11,12 Detta är viktigt eftersom postoperativt illamående är en allmänt citerad negativ effekt av anestesi. RCT av Xu et al. jämförde en dos med tre doser av dexametason,13 medan RCTs av Backes et al., Wu et al., och Gasbjerg et al. jämförde en dos med två doser dexametason vid TKA.11,12,14 Efter total höftprotesplastik, Lei et al. utvärderade två doser av perioperativt dexametason till tre doser och rapporterade att behandlingsarmen med tre doser hade större minskningar av postoperativ smärta och illamående, större rörelseomfång och kortare sjukhusvistelser, utan någon ökning av biverkningar.15 Såvitt vi vet finns det ingen randomiserad kontrollerad studie som direkt jämför behandlingsarmar med flera doser (dvs. en mot två mot tre eller fler perioperativa dexametasondoser) vid TKA. Därför har standardantalet doser av dexametason som ska administreras under den perioperativa perioden inte fastställts.

Dessutom kvarstår oro beträffande de teoretiska biverkningar som kan vara förknippade med administrering av kortikosteroider, inklusive minskad sårläkning, ökad risk för infektion eller gastrointestinala blödningar.16,17 Tidigare studier som undersökte dexametason kan ha uteslutit patienter med diabetes mellitus eller dåligt kontrollerad diabetes mellitus på grund av oro för att kortikosteroider skulle öka blodsockernivåerna och därigenom öka risken för medicinska komplikationer eller periprostetisk ledinfektion. Men även om vissa studier har visat att kortikosteroidanvändning kan leda till övergående ökningar av blodsockernivåer, har nya studier inte rapporterat någon skillnad i postoperativa komplikationsfrekvens.13,18,19 Heterogenitet mellan studier, små provstorlekar och uteslutning av riskgrupper, såsom diabetespatienter, begränsar många tidigare studier som rapporterade om komplikationer förknippade med kortikosteroidanvändning vid total ledplastik. Ytterligare forskning krävs för att karakterisera säkerhetsprofilen för dexametason hos patienter som får TKA.

Den tidigare litteraturen är heterogen i dos, antal doser och tidpunkt för perioperativt dexametason som administrerades, förutom en brist på standardisering i den multimodala analgesin och anestesiregimen. Därför är syftet med denna studie att utföra en multicenter randomiserad kontrollerad studie för att bestämma det optimala antalet dexametasondoser som ska administreras under den perioperativa TKA-perioden genom att jämföra postoperativa utfall hos patienter som får en, två eller tre doser av intravenös dexametason.