Quante dosi di desametasone dovrebbero essere somministrate nel periodo perioperatorio? (DEXA_PERIOP)

I regimi di analgesia e anestesia multimodali perioperatori sono diventati lo standard di cura nella moderna artroplastica articolare totale. Ciò è stato in parte guidato dall’enfasi sulla riduzione del consumo di oppiacei postoperatori, da una tendenza crescente verso degenze ospedaliere più brevi e TKA ambulatoriali e dalla motivazione a migliorare la soddisfazione del paziente dopo TKA. Il dolore acuto postoperatorio non solo diminuisce la soddisfazione del paziente,1 ma può anche portare a complicazioni associate tra cui l'uso cronico di oppioidi,2 disturbi del sonno,3 e una mobilizzazione precoce compromessa, che possono prolungare il recupero e aumentare il rischio di complicazioni mediche come il tromboembolismo venoso (TEV) .4,5 In precedenza, gli oppioidi costituivano la base dei regimi di gestione del dolore, tuttavia, possono causare eventi avversi significativi tra cui nausea, vomito, ileo, sedazione, ritenzione urinaria, depressione respiratoria e altri, oltre al rischio di dipendenza.6 Al contrario, l’artroplastica contemporanea si basa sulla riduzione al minimo dell’uso di oppiacei somministrando analgesia e anestesia multimodali che mirano a vari percorsi infiammatori e dolorosi7,8 per migliorare gli esiti postoperatori e facilitare una rapida dimissione postoperatoria.

I corticosteroidi sono potenti farmaci antinfiammatori con proprietà antiemetiche,9,10 e studi precedenti ne hanno dimostrato l'efficacia nel ridurre il dolore postoperatorio, la nausea e il vomito.9 Pertanto, i corticosteroidi sono comunemente usati negli attuali regimi multimodali di gestione del dolore. Il desametasone è uno dei corticosteroidi più studiati nella letteratura sull’artroplastica articolare totale. Precedenti studi randomizzati e controllati hanno valutato la somministrazione di dosi multiple di desametasone perioperatorio rispetto a una dose di desametasone perioperatorio e hanno riportato che dosi multiple erano associate a un ridotto consumo di oppioidi e dolore nel primo periodo postoperatorio dopo TKA,11-13 mentre un altro non ha riportato differenze significative. 14 Inoltre, mentre Xu et al. non hanno dimostrato una differenza nella nausea e nel vomito postoperatori tra i pazienti che hanno ricevuto una dose di desametasone perioperatorio rispetto a tre dosi,13 altri studi randomizzati hanno riportato che dosi aggiuntive di desametasone erano associate a una nausea postoperatoria significativamente ridotta.11,12 Questo è importante perché la nausea postoperatoria è un effetto avverso dell’anestesia comunemente citato. L'RCT di Xu et al. hanno confrontato una dose con tre dosi di desametasone,13 mentre gli studi randomizzati di Backes et al., Wu et al. e Gasbjerg et al. ha confrontato una dose con due dosi di desametasone nel contesto della TKA.11,12,14 Dopo l'artroplastica totale dell'anca, Lei et al. ha valutato da due dosi di desametasone perioperatorio a tre dosi e ha riferito che il braccio di trattamento con tre dosi ha avuto maggiori riduzioni del dolore e della nausea postoperatori, una maggiore libertà di movimento e una minore durata della degenza ospedaliera, senza alcun aumento degli eventi avversi.15 A nostra conoscenza, non esiste uno studio randomizzato e controllato che confronti direttamente bracci di trattamento a dosi multiple (cioè una contro due contro tre o più dosi perioperatorie di desametasone) nel contesto della TKA. Pertanto, non è stato stabilito il numero standard di dosi di desametasone da somministrare nel periodo perioperatorio.

Inoltre, permane preoccupazione riguardo agli eventi avversi teorici che potrebbero essere associati alla somministrazione di corticosteroidi, tra cui la ridotta guarigione delle ferite, l'aumento del rischio di infezione o emorragia gastrointestinale.16,17 Precedenti studi sul desametasone potrebbero aver escluso i pazienti con diabete mellito o diabete mellito scarsamente controllato a causa della preoccupazione che i corticosteroidi aumentassero i livelli di glucosio nel sangue, aumentando così il rischio di complicanze mediche o infezioni articolari periprotesiche. Tuttavia, mentre alcuni studi hanno dimostrato che l’uso di corticosteroidi può portare ad aumenti transitori dei livelli di glucosio nel sangue, studi recenti non hanno riportato differenze nei tassi di complicanze postoperatorie.13,18,19 L’eterogeneità tra gli studi, le piccole dimensioni del campione e l’esclusione dei gruppi a rischio, come i pazienti diabetici, limitano molti studi precedenti che riportavano complicazioni associate all’uso di corticosteroidi nell’artroplastica articolare totale. Sono necessarie ulteriori ricerche per caratterizzare il profilo di sicurezza del desametasone nei pazienti trattati con TKA.

La letteratura precedente è eterogenea riguardo alla dose, al numero di dosi e ai tempi di somministrazione del desametasone perioperatorio, oltre alla mancanza di standardizzazione nel regime di analgesia e anestesia multimodale. Pertanto, lo scopo di questo studio è quello di eseguire uno studio multicentrico randomizzato e controllato per determinare il numero ottimale di dosi di desametasone da somministrare nel periodo perioperatorio della TKA confrontando gli esiti postoperatori in pazienti che ricevono una, due o tre dosi di desametasone per via endovenosa.