Kolik dávek dexametazonu by se mělo podat perioperačně? (DEXA_PERIOP)

Peroperační multimodální analgezie a anesteziologické režimy se staly standardem péče v moderní totální kloubní endoprotéze. To bylo částečně způsobeno důrazem na snižování pooperačního užívání opiátů, rostoucím trendem ke kratším hospitalizacím a ambulantním TKA a motivací ke zlepšení spokojenosti pacientů po TKA. Akutní pooperační bolest nejen snižuje spokojenost pacienta1, ale může také vést k přidruženým komplikacím včetně chronického užívání opioidů,2 narušeného spánku3 a zhoršené časné mobilizace, což může prodloužit zotavení a zvýšit riziko zdravotních komplikací, jako je žilní tromboembolismus (VTE). .4,5 Dříve byly opioidy základem režimů zvládání bolesti, nicméně opioidy mohou kromě rizika závislosti způsobovat významné nežádoucí účinky včetně nevolnosti, zvracení, ileu, sedace, zadržování moči, respirační deprese a dalších.6 Současná artroplastika naopak spoléhá na minimalizaci užívání opiátů podáváním multimodální analgezie a anestezie, které se zaměřují na různé bolesti a zánětlivé dráhy7,8 ke zlepšení pooperačních výsledků a usnadnění rychlého pooperačního propuštění.

Kortikosteroidy jsou silné protizánětlivé léky s antiemetickými vlastnostmi,9,10 přičemž předchozí studie prokázaly jejich účinnost při snižování pooperační bolesti, nevolnosti a zvracení.9 Proto se v současných multimodálních režimech léčby bolesti běžně používají kortikosteroidy. Dexamethason je jedním z nejlépe prozkoumaných kortikosteroidů v literatuře o totálních kloubních artroplastikách. Předchozí randomizované kontrolované studie hodnotily podávání více peroperačních dávek dexametazonu ve srovnání s jednou dávkou peroperačního dexametazonu a uváděly, že vícenásobné dávky byly spojeny se sníženou spotřebou opioidů a bolestí v časném pooperačním období po TKA,11–13, zatímco jiné neuváděly žádné významné rozdíly. 14 Kromě toho, zatímco Xu a kol. neprokázali rozdíl v pooperační nevolnosti a zvracení mezi pacienty, kteří dostávali jednu peroperační dávku dexametazonu oproti třem dávkám,13 jiné RCT uváděly, že další dávky dexametazonu byly spojeny s významně sníženou pooperační nevolností.11,12 To je důležité, protože pooperační nevolnost je běžně uváděným nežádoucím účinkem anestezie. RCT od Xu et al. porovnávali jednu dávku se třemi dávkami dexametazonu13, zatímco RCT od Backese a kol., Wu a kol. a Gasbjerga a kol. porovnávali jednu dávku se dvěma dávkami dexamethasonu v nastavení TKA.11,12,14 Po totální endoprotéze kyčelního kloubu Lei et al. hodnotili dvě dávky peroperačního dexametazonu na tři dávky a uvedli, že třídávkové léčebné rameno mělo větší snížení pooperační bolesti a nevolnosti, větší rozsah pohybu a kratší dobu hospitalizace bez jakéhokoli zvýšení nežádoucích účinků.15 Pokud je nám známo, neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by přímo porovnávala ramena s vícenásobnou léčbou (tj. jedna versus dvě versus tři nebo více peroperačních dávek dexametazonu) v nastavení TKA. Proto nebyl stanoven standardní počet dávek dexametazonu, které by měly být podávány v perioperačním období.

Kromě toho přetrvávají obavy ohledně teoretických nežádoucích účinků, které mohou být spojeny s podáváním kortikosteroidů, včetně sníženého hojení ran, zvýšeného rizika infekce nebo gastrointestinálního krvácení.16,17 Předchozí studie zkoumající dexamethason mohly vyloučit pacienty s diabetes mellitus nebo špatně kontrolovaným diabetes mellitus kvůli obavám, že kortikosteroidy zvýší hladinu glukózy v krvi, a tím zvýší riziko zdravotních komplikací nebo infekce periprotetických kloubů. Nicméně, zatímco některé studie prokázaly, že užívání kortikosteroidů může vést k přechodnému zvýšení hladiny glukózy v krvi, nedávné studie nezaznamenaly žádný rozdíl v míře pooperačních komplikací.13,18,19 Heterogenita mezi studiemi, malá velikost vzorků a vyloučení rizikových skupin, jako jsou diabetici, omezují mnoho předchozích studií, které informovaly o komplikacích spojených s užíváním kortikosteroidů při totální artroplastice kloubu. K charakterizaci bezpečnostního profilu dexametazonu u pacientů užívajících TKA je zapotřebí dalšího výzkumu.

Předchozí literatura je heterogenní, pokud jde o dávku, počet dávek a načasování peroperačního dexametazonu, který byl podán, navíc chybí standardizace v režimu multimodální analgezie a anestezie. Účelem této studie je proto provést multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii ke stanovení optimálního počtu dávek dexametazonu, které mají být podávány v perioperačním období TKA, srovnáním pooperačních výsledků u pacientů, kteří dostávali jednu, dvě nebo tři dávky intravenózního dexametazonu.