Hvor mange dexamethasondoser skal gives perioperativt? (DEXA_PERIOP)

Perioperativ multimodal analgesi og anæstesi er blevet standardbehandlingen i moderne total ledarthroplastik. Dette er til dels drevet af en vægt på faldende postoperativ opiatbrug, en stigende tendens til kortere indlæggelser og ambulante TKA'er og motivation til at forbedre patienttilfredsheden efter TKA. Akutte postoperative smerter nedsætter ikke kun patienttilfredsheden1, men kan også føre til associerede komplikationer, herunder kronisk opioidbrug,2 forstyrret søvn3 og nedsat tidlig mobilisering, hvilket kan forlænge restitutionen og øge risikoen for medicinske komplikationer såsom venøs tromboemboli (VTE) .4,5 Tidligere var opioider grundlaget for smertebehandlingsregimer, men opioider kan forårsage betydelige bivirkninger, herunder kvalme, opkastning, ileus, sedation, urinretention, respirationsdepression og andre, ud over en risiko for afhængighed.6 Omvendt er moderne artroplastik afhængig af at minimere opiatbrug ved at administrere multimodal analgesi og anæstesi, der retter sig mod forskellige smerte- og inflammatoriske veje7,8 for at forbedre postoperative resultater og lette hurtig udledning postoperativt.

Kortikosteroider er potente antiinflammatoriske lægemidler med anti-emetiske egenskaber,9,10 med tidligere undersøgelser, der viser deres effektivitet til at reducere postoperativ smerte, kvalme og opkastning.9 Derfor er kortikosteroider almindeligt anvendt i nuværende multimodale smertebehandlingsregimer. Dexamethason er et af de mest velundersøgte kortikosteroider i den samlede ledarthroplastiklitteratur. Tidligere randomiserede kontrollerede forsøg evaluerede administrationen af ​​flere perioperative dexamethasondoser sammenlignet med én dosis perioperativ dexamethason og rapporterede, at flere doser var forbundet med reduceret opioidforbrug og smerte i den tidlige postoperative periode efter TKA,11-13, mens en anden ikke rapporterede nogen signifikante forskelle. 14 Ydermere, mens Xu et al. ikke viste forskel i postoperativ kvalme og opkastning mellem patienter, der fik én perioperativ dexamethasondosis versus tre doser, 13 andre RCT'er rapporterede, at yderligere doser af dexamethason var forbundet med signifikant nedsat postoperativ kvalme.11,12 Dette er vigtigt, fordi postoperativ kvalme er en almindeligt nævnt bivirkning af anæstesi. RCT af Xu et al. sammenlignede en dosis med tre doser dexamethason13, mens RCT'erne af Backes et al., Wu et al., og Gasbjerg et al. sammenlignede en dosis med to doser dexamethason i forbindelse med TKA.11,12,14 Efter total hoftearthroplastik, Lei et al. evaluerede to doser af perioperativt dexamethason til tre doser og rapporterede, at behandlingsarmen med tre doser havde større reduktioner i postoperativ smerte og kvalme, større bevægelsesområde og kortere varighed af hospitalsophold uden nogen stigning i bivirkninger.15 Så vidt vi ved, er der ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse, der direkte sammenligner behandlingsarme med flere doser (dvs. én versus to versus tre eller flere perioperative dexamethasondoser) i TKA-sammenhæng. Derfor er standardantallet af doser af dexamethason, der bør administreres i den perioperative periode, ikke fastlagt.

Desuden er der fortsat bekymring vedrørende de teoretiske bivirkninger, der kan være forbundet med indgivelse af kortikosteroider, herunder nedsat sårheling, øget risiko for infektion eller gastrointestinal blødning.16,17 Tidligere undersøgelser af dexamethason kan have udelukket patienter med diabetes mellitus eller dårligt kontrolleret diabetes mellitus på grund af bekymring for, at kortikosteroider ville øge blodsukkerniveauet og derved øge risikoen for medicinske komplikationer eller periprostetisk ledinfektion. Men mens nogle undersøgelser har vist, at brug af kortikosteroider kan føre til forbigående stigninger i blodsukkerniveauer, har nyere undersøgelser ikke rapporteret nogen forskel i postoperative komplikationsrater.13,18,19 Heterogenitet mellem undersøgelser, små prøvestørrelser og udelukkelse af risikogrupper, såsom diabetespatienter, begrænser mange tidligere undersøgelser, der rapporterede om komplikationer forbundet med kortikosteroidbrug i total ledarthroplastik. Yderligere forskning er nødvendig for at karakterisere sikkerhedsprofilen af ​​dexamethason hos patienter, der får TKA.

Den tidligere litteratur er heterogen med hensyn til dosis, antal doser og timing af perioperativ dexamethason, der blev administreret, foruden en manglende standardisering i det multimodale analgesi- og anæstesiregime. Derfor er formålet med denne undersøgelse at udføre et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg for at bestemme det optimale antal dexamethasondoser, der skal administreres i den perioperative TKA-periode ved at sammenligne postoperative resultater hos patienter, der modtager en, to eller tre doser af intravenøs dexamethason.