Optimalisering av simuleringsbasert trening i ortopedi: Utforsking av bevisst feil ytelse for dynamisk hofteskrue-osteosyntese

Proksimale lårbensfrakturer (PFF) er assosiert med økt dødelighet når kirurgisk inngrep er forsinket, med bevis som støtter osteosyntese innen 12 til 24 timer etter innleggelse for å minimere risikoen.1, 2 Følgelig bør kirurgiske prosedyrer for PFF mestres av ortopediske praktikanter tidlig i deres karriere. I Danmark gjenspeiles denne nødvendigheten i pensum for førsteårs spesialistutdanning, som utpeker PFF-kirurgi som en av tre prosedyrer som krever obligatorisk kompetansevurdering.3 Fra 2013 til 2019 utførte ortopediske praktikanter 66 % av alle registrerte PFF-operasjoner i Danmark.4 Bevis tyder imidlertid på at operasjoner utført av kirurger under trening kan være assosiert med høyere reoperasjonsfrekvens.2,5,6 Simuleringsbasert trening (SBT) har blitt foreslått for å redusere denne risikoen, siden den er assosiert med overlegne læringsutbytte sammenlignet med andre instruksjonsmodaliteter.7 I en dansk nasjonal behovsvurdering av SBT ble osteosyntese for PFF rangert som 2. av 33 prioriterte prosedyrer innen ortopedisk kirurgi.8

Simulatorer for SBT av PFF-osteosyntese er tilgjengelige. En av dem er Swemac TraumaVision-simulatoren, og flere studier har gitt både støttende validitetsbevis for de innebygde testene og bevisstøttede mestringsstandarder for traineer å oppnå før fortsatt praksis på pasienter i operasjonssalen under tilsyn av seniorkolleger.9-11 Følgelig er SBT nå en del av den danske nasjonale læreplanen for spesialistutdanning i ortopedisk kirurgi.12

Treningen er basert på rettet selvregulert læring (DSRL), hvor traineer får tilbakemelding etter hver iterasjon av trening og bruker den til å forbedre ytelsen i påfølgende iterasjoner. Mens DSRL ser ut til å være ikke-underordnet i forhold til instruktørregulert trening, antyder 13 eksperimentelle studier en potensiell ulempe. Tilbakemelding gitt under trening kan forbedre umiddelbar ytelse, men kan ha negativ innvirkning på langsiktig oppbevaring og overføring av ferdigheter til nye innstillinger.14,15 Interessant nok tyder bevis på at det å utføre feil under tidlig trening kan være avgjørende for å unngå dem i fremtiden16, muligens på grunn av refleksjon og kognitive aktiviteter som feil fremkaller hos eleven.17-19 Videre er utforskende atferd under trening vist å ha en positiv effekt på prestasjonsresultater.20 Faktisk tyder bevis fra utenfor det medisinske feltet på at feilhåndteringstrening (EMT), trening der feil etterfølges og anses som ønskelig for læring, reduserer ytelsen litt under trening sammenlignet med feilunngåelsestrening (EAT), men forbedrer ettertrening og overføringsytelse med moderat effektstørrelser.21-23

Bevis innen medisinsk SBT er fortsatt begrenset. Dyre et al. har undersøkt effekten av EMT sammenlignet med EAT på medisinstudenters SBT transabdominale føtale ultralydskanninger. Studentene hadde samme treningstid, men de som trente med EMT hadde både statistisk og klinisk signifikant bedre prestasjonsskår og diagnostiske evner på en overføringstest på pasienter, med henholdsvis statistisk stor og moderat effektstørrelse.24 EMT omfatter tradisjonelt både en feilkomponent og en utforskende komponent. Det har imidlertid vist seg at eksponering for demonstrasjoner av både korrekte og mangelfulle prestasjoner kan forbedre ferdighetstilegnelsen, forutsatt at elevene blir informert om hvilke feil den mangelfulle ytelsen inneholder. Det riktige eksemplet fungerer som en referanse for ytelsesstandarder, og gjør det mulig for elever å trekke ut meningsfull innsikt fra den mangelfulle ytelsen.25,26 En foreslått mekanisme for denne prosessen er at det å møte feil tvinger elever til å engasjere seg aktivt i materialet, noe som tvinger fram dypere kognitiv prosessering og derved forbedre treningseffektiviteten.27

Derfor er det et betydelig kunnskapsgap om hvordan EMT kan forbedre SBT i kirurgi. Det er ikke klart i hvilken grad feiltreningskomponenten bidrar til de opplevde positive effektene av EMT. Feil som gjøres i operasjonen kan være skadelig for pasientsikkerheten. Følgelig er det meningsfullt å utforske en hvilken som helst metode for å redusere overføring av slike feil fra trening til klinisk setting. I tillegg, med tanke på at traineenes tid er en verdifull og begrenset ressurs, og oppsettet av SBT har en kostnad, er det klokt å utforske hvordan disse instruksjonsmetodene kan øke effektiviteten til SBT.

Målet med denne studien er å utforske effekten av instruksjoner i bevisst feilaktig ytelse (DFP) sammenlignet med EAT-instruksjoner om retensjon og overføring av ferdigheter på medisinstudenter ved utførelse av SBT av åpen kirurgi i form av osteosyntese med dynamisk hofteskrue (DHS).