Den enhetlige protokollen for transdiagnostisk behandling av emosjonelle lidelser hos eldre voksne: en mulighetsstudie (UPS)

Emosjonelle lidelser som angst og depresjon er de vanligste psykiske helseproblemene som rammer eldre mennesker, og er svært komorbide. Prevalensen er høy (større enn 25 %), med økende prevalens for personer med komorbide somatiske lidelser (større enn 40 %). Bevis tyder på at psykologisk behandling for eldre voksne er like effektiv som for voksne i arbeidsfør alder og kanskje enda mer effektiv hos eldre voksne med komorbide somatiske lidelser. Til tross for dette er eldre voksne generelt underrepresentert i psykologtjenester.

De fleste eldre med emosjonelle lidelser får psykofarmakologisk behandling som førstevalg, selv når nasjonale og kliniske retningslinjer foreslår å tilby psykologisk behandling som førstevalg eller kombinere medikamenter og psykologisk behandling. Studier viser at voksne eldre enn 65 foretrekker psykologisk terapi fremfor psykotrope medisiner. Å velge psykologisk behandling reduserer også risikoen forbundet med polyfarmasi. Bevis viser at psykologisk behandling for vanlige psykiske problemer hos personer over 65 år er effektiv. Å implementere effektiv og tilgjengelig psykologisk behandling for personer over 65 år i Norge er utfordrende, først og fremst på grunn av manglende henvisning til enheter for psykisk helsevern til tross for veiledningen om prioritering for offentlige psykiske helsetjenester anbefaler å understreke alvorlighetsgraden av symptomene og ikke selve alderen. Negative konsekvenser for ubehandlede psykiske helseproblemer hos eldre voksne kan ha betydelige konsekvenser for generell velvære, alt fra sosial isolasjon, kognitiv svikt, økt risiko for selvmord og forverring av eksisterende medisinske tilstander. Å gjøre evidensbaserte psykologiske tjenester tilgjengelig for eldre voksne er derfor et høyst relevant mål å nå.

En sentral barriere som utfordrer implementeringen av evidensbasert psykologisk behandling er at implementering av diagnosespesifikke protokoller ikke er særlig godt egnet til de kliniske settingene hvor komorbiditet og kompleksitet er normen. Dette er ikke spesifikt for psykisk helsevern for personer over 65 år, implementering av evidensbasert psykologisk behandling er utfordrende i helsevesenet generelt. Følgelig har transdiagnostiske behandlingsprotokoller blitt utviklet i løpet av de siste tiårene, der behandlingsmodellen retter seg mot underliggende prosesser og mekanismer på tvers av forskjellige, men ofte komorbide, diagnoser. Barlow og kolleger har utviklet "Enhetlig protokoll for transdiagnostisk behandling av emosjonelle lidelser" som svar på dette problemet. Unified Protocol (UP) har vist lovende resultater i behandling av angst og depresjon i ulike populasjoner. Effekten hos eldre voksne (eldre enn 65 år) er imidlertid fortsatt understudert. Dette er ikke spesifikt for UP; de fleste behandlingsprotokoller og utfallsskalaer brukt i psykisk helsevern for voksne er hovedsakelig utviklet for voksne i arbeidsfør alder og ikke tilpasset de spesifikke problemene i sen voksen alder hvor immobilitet og sosial isolasjon, komorbide somatiske lidelser og nedsatt eksekutiv funksjon er mer vanlig. Gitt at psykologiske behandlinger for vanlige psykiske problemer hos personer over 65 år er effektive når de er tilpasset befolkningens behov, virker det svært relevant å undersøke gjennomførbarheten av transdiagnostiske behandlinger som UP. UPs teoretiske grunnlag for utvikling og vedlikehold av emosjonelle lidelser ser også ut til å kunne overføres til vår spesifikke populasjon, som beskrevet i neste avsnitt.

Den transdiagnostiske modellen for Unified Protocol I følge UP er en typisk delt personlighetsdimensjon eller temperament for mennesker med emosjonelle lidelser sårbarhetsdimensjonen til nevrotisisme, som bidrar til å oppleve negative følelser med høy intensitet. Folk med høy nevrotisisme har en tendens til å oppfatte disse følelsene som svært ukontrollerbare og farlige, noe som bør unngås. I sum setter disse negative følelsene personen i fare for vedvarende psykiske helseproblemer. To sentrale prosesser kan da bidra til utvikling av emosjonelle lidelser som angst eller depresjon. Den første er tendensen til å reagere aversivt på intense følelsesmessige opplevelser. Det andre er tendensen til unnvikende mestring. UP retter seg mot både sårbarhetsdimensjonen ved nevrotisisme og den dysfunksjonelle mestringen av sterke følelser. Videre nærmer UP-modellen seg direkte til pasientens emosjonsregulering ved å fokusere på kognitiv fleksibilitet, eksponeringsøvelser, oppmerksom bevissthet, aksept og andre evidensbaserte terapeutiske tilnærminger kjent fra kognitiv atferdsterapi (CBT), emosjonsfokusert terapi og mindfulness- baserte intervensjoner. Pasienter lærer å forstå sine emosjonelle opplevelser, observere dem uten å dømme, slutte å unngå mestring og endre atferd mot å nå sine mål. Å unngå negative stimuli er en vanlig mestringsstrategi for emosjonsregulering hos gamle voksne, men ikke alle stressfaktorer kan unngås. Å lære å takle emosjonelle opplevelser gjennom eksponering, slik det teoretiske grunnlaget for UP antyder, synes derfor å kunne overføres til vår befolkning. Kliniske retningslinjer om emosjonelle lidelser, angst og depresjon hos gamle voksne legger også vekt på å øke aktivitetsnivået og bryte sosial isolasjon som viktige mål for behandlingen. Selv om nevral forverring vil oppstå med alderen, er det et potensial for nevroplastisitet, og deltakerne kan fortsatt lære ny atferd og endre seg som respons på nye opplevelser. Imidlertid vil identifisering av den eldre pasienten som vil ha nytte av UP sannsynligvis kreve en bredere innledende vurdering av kognitive funksjoner (hukommelse og eksekutiv funksjon) og somatisk tilstand (farmakologisk behandling og somatiske lidelser som potensielt viser seg som psykiatriske symptomer).

Mål UP har blitt undersøkt i store forsøk med lovende resultater. En 14-sesjons gruppebasert UP er for tiden implementert, og dens gjennomførbarhet vurderes systematisk i Norge i en voksen befolkning (18-40 år). Det er en økende kompetanse på Vestlandet på metoden. Det er også kliniske erfaringer med en åttesesjonsgruppe basert UP med eldre voksne fra en alderspsykiatrisk klinikk (Äldrepsykiatrisk mottagning), Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Gøteborg, Sverige) hvor man fant en viss effekt på depressive symptomer og angst. Først og fremst endret deltakerne med best behandlingseffekt måten de forholdt seg til sine tanker og følelser på (deres psykologiske fleksibilitet). Som en deltaker sa: "Jeg kjenner de svake punktene mine bedre. Det er et vindu for endring. Når jeg gjenkjenner mønstrene som er dårlige for meg, gir det meg muligheten til å endre dem. Jeg har lært mye om følelser. Jeg forstår så mye mer, jeg kjenner igjen ting som ikke er til hjelp for meg." Erfaringer fra disse gruppene førte til at terapeutene tilpasset den originale manualen og brukte mindre arbeidsark, praktiserte bevissthet om følelser gjennom hele behandlingen, tilpasset psykoedukasjon til eldre voksnes erfaringer, og tilpasse eksempler i arbeidsarkene til eldre voksne (mindre arbeid, skole og familieorienterte eksempler).

Derfor virker timingen for å teste UP hos gamle voksne i et forskningsprosjekt optimal, med mulighet for å samarbeide med erfarne klinikere og forskere i prosjektet vårt. Dette forskningsforslaget kan godt gi verdifull innsikt i gjennomførbarheten av Unified Protocol for behandling av emosjonelle lidelser hos eldre voksne. Funnene vil bidra til den økende mengden av bevis om transdiagnostiske behandlinger og informere utviklingen av tilpassede intervensjoner for denne populasjonen. Resultatene vil også informere om muligheten for å gjennomføre en større RCT med skreddersydd behandling med UP for gamle voksne på et senere tidspunkt.