Det enhetliga protokollet för transdiagnostisk behandling av känslomässiga störningar hos äldre vuxna: en genomförbarhetsstudie (UPS)

Emotionella störningar som ångest och depression är de vanligaste psykiska hälsoproblemen som drabbar äldre människor och är mycket komorbida. Prevalensen är hög (mer än 25 %), med ökande prevalens för personer med komorbida somatiska störningar (mer än 40 %). Bevis tyder på att psykologisk behandling för äldre vuxna är lika effektiv som för vuxna i arbetsför ålder och kanske till och med effektivare för äldre vuxna med komorbida somatiska störningar. Trots detta är äldre vuxna generellt sett underrepresenterade inom psykologiska tjänster.

De flesta äldre med emotionella störningar får psykofarmakologisk behandling som förstahandsval, även när nationella och kliniska riktlinjer föreslår att erbjuda psykologisk behandling som förstahandsval eller att kombinera medicinering och psykologisk behandling. Studier visar att vuxna äldre än 65 föredrar psykologisk terapi framför psykotropa läkemedel. Att välja psykologisk behandling minskar också riskerna med polyfarmaci. Bevis visar att psykologisk behandling för vanliga psykiska problem hos personer äldre än 65 år är effektiv. Att implementera effektiv och tillgänglig psykologisk behandling för personer äldre än 65 år i Norge är utmanande, främst på grund av bristande remiss till psykvårdsenheter, trots att offentliga mentalvårdstjänster rekommenderar att man betonar symtomens svårighetsgrad och inte åldern i sig. Negativa konsekvenser för obehandlade psykiska problem hos äldre vuxna kan ha betydande konsekvenser för det övergripande välbefinnandet, allt från social isolering, kognitiv försämring, ökad risk för självmord och förvärring av befintliga medicinska tillstånd. Att göra evidensbaserade psykologiska tjänster tillgängliga för äldre vuxna är därför ett mycket relevant mål att uppnå.

En viktig barriär som utmanar implementeringen av evidensbaserad psykologisk behandling är att implementering av diagnosspecifika protokoll inte är särskilt väl lämpad för de kliniska miljöerna där samsjuklighet och komplexitet är normen. Detta är inte specifikt för psykisk vård för personer äldre än 65 år, att implementera evidensbaserad psykologisk behandling är en utmaning inom hälso- och sjukvårdssystemen i allmänhet. Följaktligen har transdiagnostiska behandlingsprotokoll utvecklats under de senaste decennierna, där behandlingsmodellen riktar in sig på underliggande processer och mekanismer över olika, men ofta komorbida, diagnoser. Barlow och kollegor har utvecklat "Enhetligt protokoll för transdiagnostisk behandling av emotionella störningar" som svar på denna fråga. Unified Protocol (UP) har visat lovande resultat vid behandling av ångest och depression i olika populationer. Emellertid är dess effekt hos äldre vuxna (äldre än 65 år) fortfarande understuderad. Detta är inte specifikt för UP; de flesta behandlingsprotokoll och utfallsskalor som används inom psykisk vård för vuxna är huvudsakligen utvecklade för vuxna i arbetsför ålder och inte anpassade för de specifika frågorna i sen vuxen ålder där orörlighet och social isolering, komorbida somatiska störningar och nedsatt exekutiv funktion är vanligare. Med tanke på att psykologiska behandlingar för vanliga psykiska problem hos personer äldre än 65 år är effektiva när de anpassas till befolkningens behov, verkar det vara mycket relevant att undersöka genomförbarheten av transdiagnostiska behandlingar som UP. UP:s teoretiska grunder för utveckling och upprätthållande av känslomässiga störningar verkar också kunna överföras till vår specifika population, som beskrivs i följande avsnitt.

Den transdiagnostiska modellen för Unified Protocol Enligt UP är en typisk delad personlighetsdimension eller temperament för personer med känslomässiga störningar sårbarhetsdimensionen av neuroticism, vilket bidrar till att uppleva negativa känslor med hög intensitet. Människor med hög neuroticism tenderar att uppfatta dessa känslor som mycket okontrollerbara och farliga, något som bör undvikas. Sammanfattningsvis utsätter dessa negativa känslor personen i riskzonen för ihållande psykiska problem. Två centrala processer kan då bidra till utvecklingen av känslomässiga störningar som ångest eller depression. Den första är tendensen att reagera aversivt på intensiva känslomässiga upplevelser. Det andra är tendensen till undvikande coping. UP riktar sig både mot neuroticismens sårbarhetsdimension och den dysfunktionella hanteringen av starka känslor. Vidare närmar UP-modellen patientens känsloreglering direkt genom att fokusera på kognitiv flexibilitet, exponeringsövningar, mindful medvetenhet, acceptans och andra evidensbaserade terapeutiska tillvägagångssätt kända från kognitiv beteendeterapi (KBT), emotionsfokuserad terapi och mindfulness- baserade insatser. Patienter lär sig att förstå sina känslomässiga upplevelser, observera dem utan att döma, sluta undvika att hantera och ändra sitt beteende för att nå sina mål. Att undvika negativa stimuli är en vanlig copingstrategi för känsloreglering hos äldre, men alla stressfaktorer kanske inte kan undvikas. Att lära sig att hantera känslomässiga upplevelser genom exponering, som den teoretiska grunden för UP antyder, tycks alltså kunna överföras till vår befolkning. Kliniska riktlinjer om känslomässiga störningar, ångest och depression hos gamla vuxna betonar också att öka aktivitetsnivån och bryta social isolering som viktiga mål för behandlingen. Även om neural försämring kommer att inträffa med åldern, finns det en potential för neuroplasticitet och deltagarna kan fortfarande lära sig nya beteenden och förändras som svar på nya upplevelser. Men att identifiera den äldre patienten som kommer att dra nytta av UP kommer troligen att kräva en bredare initial bedömning av kognitiva funktioner (minne och exekutiv funktion) och somatiskt tillstånd (farmakologisk behandling och somatiska störningar som potentiellt uppträder som psykiatriska symtom).

Mål UP har undersökts i stora försök med lovande resultat. En 14-sessions gruppbaserad UP implementeras för närvarande, och dess genomförbarhet utvärderas systematiskt i Norge i en vuxen befolkning (18-40 år). Det finns en ökande kompetens i västra Norge om metoden. Det finns också kliniska erfarenheter av en åtta sessionsgrupp baserad UP med äldre vuxna från Äldrepsykiatrisk mottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Göteborg, Sverige) där man fann viss effekt på depressiva symtom och ångest. Framför allt förändrade deltagarna med bäst behandlingseffekt hur de förhöll sig till sina tankar och känslor (deras psykologiska flexibilitet). Som en deltagare sa: "Jag känner igen mina svaga punkter bättre. Det är ett fönster för förändring. När jag känner igen de mönster som är dåliga för mig, ger det mig möjligheten att ändra dem. Jag har lärt mig mycket om känslor. Jag förstår så mycket mer, jag känner igen saker som inte är till hjälp för mig." Erfarenheter från dessa grupper ledde till att terapeuterna anpassade den ursprungliga manualen och använde mindre arbetsblad, tränade medveten känslomedvetenhet under hela behandlingen, anpassade psykoedukation till äldre vuxnas upplevelser, och anpassa exempel i arbetsbladen till äldre vuxna (mindre arbete, skola och familjeorienterade exempel).

Därför verkar tidpunkten för att testa UP på gamla vuxna i ett forskningsprojekt optimal, med möjlighet att samarbeta med erfarna kliniker och forskare i vårt projekt. Detta forskningsförslag kan mycket väl ge värdefulla insikter om genomförbarheten av Unified Protocol för behandling av känslomässiga störningar hos äldre vuxna. Fynden kommer att bidra till den växande mängden bevis om transdiagnostiska behandlingar och informera utvecklingen av anpassade insatser för denna population. Resultaten kommer också att informera om möjligheten att genomföra en större RCT med skräddarsydd behandling med UP för gamla vuxna i ett senare skede.