Sammenligning av bindevevsgraft mot titan-papillainsatser i kirurgisk rekonstruksjon av interdentalpapill.

INNLEDNING Den menneskelige gingivaen består av spesifikke anatomiske komponenter: den festede gingivaen, som sikkert forbinder gingivaen med underliggende bein, og den marginale (frie) gingivaen, et slankt vevstykke som omgir tannen uten å feste seg til hardvev.
Vertikalt strekker den marginale gingivaen seg fra (sement-emalje-forbindelsen) CEJ til den frie gingivalfuren.
I det interdentale rommet ligger den interdentale papillaen, en vital del av gingivalstrukturen.1,2
Morfologisk strekker den interdentale papillaen seg fra den interdentale alveolarkammen til kontaktpunktet mellom nærliggende tenner.
Den er separert fra de mesiale og distale sidene av sulkulær og/eller junksjonell epitel, mens de fasiale og orale overflatene er dekket av keratinisert gingival oral epitel.
Utviklingen av den interdentale papillaen skjer under tannutbrudd, og dens form påvirkes av kontaktpunktene mellom nærliggende tenner, breddene på de proximale tannoverflatene og konfigurasjonen av CEJ.1,2
Den interdentale papillaen kan være sårbar for inflammatoriske agenser gjennom junksjonell/sulkulær epitel, noe som fører til lokaliserte betennelser selv i klinisk sunne papillaer, som er et ofte observert histologisk funn.

En svart trekant, som betegner tap av interdentale papillaer, forblir en av de mest utbredte tilstandene som fører til ikke bare estetiske og fonetiske problemer, men også funksjonelle utfordringer da den øker sannsynligheten for matimpaksjon som påvirker parodontalhelsen negativt.
Den interdentale papillaen i fortennsonrådet er typisk pyramideformet.
Faktorer som påvirker tilstedeværelsen eller fraværet av interdentale papilla inkluderer høyde på alveolarkammen, dimensjonene av det interdentale rommet, utseende på mykvev (tykk eller tynn biotype), tykkelse på bukkalplate, type kontaktområde (trekantet versus kvadratisk) og den biologiske bredden.3
Den begrensede evnen til den interdentale papillaen til å regenerere ser ut til å bli påvirket av ulike aspekter, som anatomiske faktorer, beintap, plakkakkumulering og inflammatoriske fenomener i det interdentale området.
Videre er det en indikasjon på at den interdentale papillaen kan ha unike funksjonelle egenskaper som følge av spesifikke cellulære eller molekylære attributter.
Denne ideen støttes av rikelig dokumentasjon som viser at distinkte anatomiske vevenheter, selv innenfor den marginale gingivaen, viser spesifikke egenskaper.
4-9 En rekke teknikker har blitt undersøkt for rekonstruksjon av den interdentale papillaen, omfattende både ikke-kirurgiske og kirurgiske strategier.
Blant de ikke-kirurgiske teknikkene er gjentatt kurettasje av den interdentale papillaen, ortodontiske justeringer, restaurative løsninger og bruk av hyaluronsyre (HA).
Selv om disse metodene har blitt prøvd, gir de ofte mindre pålitelige resultater og begrenset potensial for betydelig papillaforbedring.

På den annen side har kirurgiske tilnærminger blitt mer fremtredende på grunn av deres effektivitet i papillarekonstruksjon, til tross for å være mer invasive og komplekse.
Disse kirurgiske alternativene består av pedikel og frie gingivaltransplantater, bindevevstransplantater (CTG), subepiteliale bindevevstransplantater (SCTG) og bruk av Choukrouns platelet-rik fibrin (PRF).
Disse teknikkene involverer manipulasjon av gumvev for å forbedre høyden og formen på den interdentale papillaen, med mål om mer pålitelige og tilfredsstillende estetiske resultater.10
Titanlegeringer er høyt verdsatt for deres fremragende styrke-til-vekt-forhold, motstand mot korrosjon og biokompatibilitet, noe som gjør dem egnet for luftfart, medisinske implantater og marine anvendelser.
Deres evne til å motstå oksygen, vann og kjemikalier garanterer holdbarhet under tøffe forhold, mens deres ikke-toksiske natur gjør dem ideelle for medisinske applikasjoner.
Egenskapene til titanlegeringer kan tilpasses gjennom legering, varmebehandling og overflatemodifikasjoner for å tilfredsstille spesifikke applikasjonskrav.11
El Askary et al (2000)12 beskrev den papillære titaninnfestningen og understreket dens fordeler, manipulasjon og håndtering.
For å støtte det myke vevet mellom to implantater og oppnå ønsket interdentale papilla-lignende form, ble en papillær titaninnfestning utviklet.
Denne metoden eliminerer behovet for noen beintransplantasjonsprosedyrer samtidig som den krever færre verktøy og reduserer antall kirurgiske inngrep.

Denne studien søker å presentere bruken av en titaninnfestning for rekonstruksjon av den interdentale papillaen, som tidligere ble brukt av El Askary et al12 for å danne inter-implantat papillaer.
Den har også til hensikt å sammenligne denne metoden med Han og Takei-teknikken13 for papillarekonstruksjon ved bruk av et subepitelialt bindevevstransplantat.
Forskningsresultatene har potensial til å gi klinikere et innovativt terapeutisk alternativ for å forbedre parodontal estetikk og øke pasienttilfredsheten.

MATERIALE OG METODER

STUDIEDESIGN:

Studien ble designet som en enkel-blindet randomisert kontrollert klinisk studie for å klinisk evaluere bruken av en titaninnfestning og subepitelialt bindevevstransplantat for rekonstruksjon av interdentale papilla.

DELTAKERE OG KVALIFISERINGSKRITERIER:

Deltakere for studien ble valgt fra poliklinisk avdeling ved Department of Periodontology, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana og ble fulgt opp over en tre måneders periode etter prosedyrene.
Designet av forskningen ble godkjent av Institutional Ethics Committee med godkjennelsesnummer SVSIDS/Perio/2/2022. Systemisk sunne mannlige og kvinnelige pasienter med stabil parodontalhelse i alderen 18-35 år.
Pasienter med Nordland og Tarnow's13 Klasse I, II, III interdentale papilla-tap på et enkelt sted og gingival retraksjon <2 mm på fasial side.
Pasienter med tilstrekkelig bredde på festet gingiva (2-3mm) og som hadde en tykk gingival biotype (2 mm) ble inkludert i studien.
Midtlinje diastema pasienter, medisinsk kompromitterte pasienter, gravide og ammende kvinner, tunge røykere, pasienter som hadde gjennomgått strålebehandling & kjemoterapi, pasienter med blødnings- eller koagulasjonsforstyrrelser og pasienter som ikke var villige til å delta i studien ble ikke inkludert i studien.

UTREGNING AV STIKKPRØVESTØRRELSE:

Forutsatt en forventet prevalens på 36,42%, er nødvendig stikkprøvestørrelse 18 for å oppnå en feilmargin eller absolutt nøyaktighet på +25% i prevalensprediksjonen med 95% konfidens, tatt i betraktning et mulig tap eller frafall på 15%.
Ved denne stikkprøvestørrelsen er det forventede 95% KI 11,42%.
Scalex SP-kalkulatoren (Naing L, et. al., 2022) brukes for å bestemme denne stikkprøvestørrelsen.

RANDOMISERING OG BLINDING:

For å vurdere effektiviteten av "Titaninnfestninger" i interdentale papilla-forsterkningsprosedyrer, ble eksperimentet satt opp som en randomisert kontrollert klinisk studie med enkel blinding.
Randomisering inkluderte bruk av en datamaskin for å generere allokeringssekvensen i tilfeldige permuterte blokker (blokkrandomisering), og blinding ble oppnådd ved å ha en andre operatør tildele blokkene av steder til studiegruppene i henhold til sekvensen som den første operatøren hadde kodet de to behandlingsstedene valgt fra hver pasient inn i følgende grupper.
Titaninnfestninger for interdentale papilla-rekonstruksjon (testgruppe) og bindevevstransplantat for interdentale papilla-rekonstruksjon (kontrollgruppe).
Inntil dette kliniske eksperimentet var over, ble blindingen ikke brutt.

INTERVENSJONER:

Pre-Kirurgisk Protokoll:

Den første fasen av behandling for hver pasient inkluderte skalling og rotplanlegging, okklusal justering og oral hygiene opplæring i forberedelse til prosedyren.
Etter den innledende undersøkelsen og grundig fase I-behandling, ble pasientene revurdert en uke senere for å fastslå om de hadde opprettholdt sin oral hygiene.
Etter to uker ble pasientene tilbakekalt for operasjonen.

Studieprotokoll:

Før operasjonen ble alle baseline-parametere (målt på operasjonsdagen) registrert.
Følgende variabler ble notert: interdentale papilla-høyde, svart trekant-høyde og PPI, som ble beregnet av Cardaropoli et al.15, ved baseline og igjen en måned og tre måneder etter prosedyren.
EHS utviklet av Marini et al.16 ble brukt en uke etter operasjonen for å evaluere mykvevsårheling.
Alle målinger tas til nærmeste millimeter.

KIRURGISK PROSEDYRE:

På Teststed:

Etter å ha skylt med en antiseptisk løsning i ett minutt, ble tilstrekkelig mengde lokalbedøvelse administrert.
Ved bruk av en 15C-klinge ble det laget en creviculær insisjon rundt hver tann, uten insisjoner over den interdentale papillaen.
Horisontal insisjon ble laget ved bunnen av papillaen på bukkal side av de tilstøtende tennene.
To vertikale avslappende insisjoner ble laget, parallelt med linjevinkelen på den tilstøtende tannen på hver side.
Semilunar insisjon ble laget ved bunnen av papillaen på palatal side av det interdentale rommet som skal rekonstrueres.
En fulltykkelse flapp ble løftet apikalt og den bevarte papillaen løftes deretter med en Orban-kniv eller kuretter, intakt til den gjenværende fasiale flappen.
Etter refleksjon av flappen, ved mottakerstedet, brukes en 1 mm diameter vridbor for å bore midt mellom de to tennene til en dybde på 5 mm.
Innfestningen gripes med en tang og skrus inn i osteotomiet inntil den er helt jevn med beinkammen, noe som tillater fremspring av papilla-kjernen til innfestningen.
Mykvevs lukking oppnås deretter gjennom avslappende insisjoner, og stripping av periostet ved bunnen av flappen tillater en spenningsfri lukking.

På Kontrollsted:

Etter å ha skylt med en antiseptisk løsning i ett minutt, ble tilstrekkelig mengde lokalbedøvelse administrert.
Han og Takei-teknikken13 ved bruk av subepitelialt bindevevstransplantat var planlagt å bli utført.
Ved bruk av en 15-nr.
klinge ble brukt til å lage en semilunar insisjon fra disto-labial linjevinkel til mesio-labial linjevinkel av tannen, i en avstand av 6-10 mm i apikal retning fra den marginale gingivaen i det interdentale området.
En 12-nr.
klinge ble brukt til å lage intrasulkulære insisjoner rundt den mesiale halvdelen og den distale halvdelen av de to tilstøtende tennene.
Den gingival-papillære enheten ble presset inklisalt for å flytte gingivaen inn i det skapte området for å skape en splitttykkelse lomme.
Den interdentale papillære enheten ble koronalt fremført.
Subepitelialt bindevev dobbelt så stort som den manglende papillære høyden ble hentet fra ganen.
Bindevevet ble plassert i lommerommet.
Den semilunære insisjonen ble sydd med avbrutt sutur, mens den gingival-papillære enheten ble sydd koronalt ved bruk av suspensorisk suturteknikk.

POSTOPERATIV PLEIE:

For begge gruppene ble rutinemessige postoperative instruksjoner gitt og systemiske antibiotika (Amoxicillin-Clavulanate Potassium 625mg tre ganger daglig) ble foreskrevet i 3 dager og smertestillende (Ibuprofen 800 mg to ganger daglig) i 3 dager.
En skyl med 10 ml av 0,12% klorheksidin munnvann to ganger daglig i 2 uker ble anbefalt for alle pasientene.
Pasientene ble rådet til å avstå fra å bruke interdentale rengjøringshjelpemidler i 4 uker.
Pasientene ble tilbakekalt ved slutten av 1 uke for fjerning av suturer og hver måned for oral hygiene vedlikehold.
Kliniske målinger ble gjentatt etter 1 måned og 3-måneders intervall.

UTFALL:

Primære utfall:

Interdentale papilla-høyde:

Den skal måles fra bunnen av papillaen (en linje som forbinder de to tilstøtende tennenes gingival zenit) til tippen av papillaen ved bruk av en UNC-15-sonde.

Svart trekant-høyde:

Den skal måles fra tippen av den interdentale papillaen til det mest apikale punktet av kontaktpunktet ved bruk av en UNC-15-sonde Papilla presence index (PPI) gitt av Cardaropoli et al: 15 Klassifiseringssystemet presentert her er basert på den posisjonelle relasjonen mellom papilla, CEJ og tilstøtende tenner.

Papilla Presence Index score 1 (PPI 1) rapporteres når papillaen er fullstendig tilstede og koronalt strekker seg til kontaktpunktet for å fylle den inter-proximale embrasuren fullstendig.
Denne papillaen er på samme nivå som de tilstøtende papillaene.

Papilla Presence Index score 2 (PPI 2) beskriver en papilla som ikke lenger er fullstendig tilstede og ligger apikalt til kontaktpunktet.
Denne papillaen er ikke på samme nivå som de tilstøtende papillaene, og embrasuren er ikke lenger fullstendig fylt, men iCEJ er fortsatt ikke synlig.

Både PPI 1 og PPI 2 score kan bli komplisert av tilstedeværelsen av bukkal gingival retraksjon, klassifisert som PPI 1r og PPI 2r.

Papilla Presence Index score 3 (PPI 3) refererer til situasjonen der papillaen er flyttet mer apikalt og iCEJ blir synlig.
Denne situasjonen er forenlig med en stor mengde interdentale mykvevs retraksjon.

Papilla Presence Index score 4 (PPI 4) beskriver når papillaen ligger apikalt til både iCEJ og bukkal CEJ (bCEJ).
Interproksimal mykvevs retraksjon er tilstede sammen med bukkal gingival retraksjon, og pasientens estetikk er dramatisk kompromittert.

Sekundært Utfall:

Postoperativt etter 1 uke, vil mykvevsårheling bli vurdert ved bruk av Early Wound Healing Score (EHS) av Marini et al16.
EHS-scoringen var basert på evaluering av kliniske tegn på re-epitelialisering, hemostase og inflammasjon.
Summen av de enkelte scorene for disse tre parameterne beregner EHS, som varierer mellom 0 til 10 poeng.

STATISTISK ANALYSE Dataene ble analysert ved bruk av SPSS© versjon 22 (IBM, India).
Friedman test brukes til å sammenligne parameterne ved ulike intervaller, Post hoc analyse ved bruk av Bonferroni beregninger ble brukt for intragruppe sammenligninger og Mann-Whitney U test ble brukt for intergruppe sammenligning av parametere.
p-verdi mindre enn 0,05 ble satt som signifikant og en verdi mindre enn 0,001 var svært signifikant.