Vergelijking van bindweefseltransplantaat versus titanium papillair inzetstukken bij de chirurgische reconstructie van de interdentale papil.

INTRODUCTIE De menselijke gingiva bestaat uit specifieke anatomische componenten: de aangehechte gingiva, die de gingia stevig verbindt met het onderliggende bot, en de marginale (vrije) gingiva, een smalle strook weefsel die de tand omringt zonder zich aan hard weefsel te hechten. Verticaal strekt de marginale gingiva zich uit van de (cement-glazuurgrensvlak) CEJ tot de vrije gingivale groef. In de interdentale ruimte ligt de interdentale papil, een vitaal onderdeel van de gingivale structuur.1,2 Morfologisch reikt de interdentale papil van het interdentale alveolaire bot tot het contactpunt van aangrenzende tanden. Het is gescheiden van de mesiale en distale aspecten door sulculair en/of junctioneel epitheel, terwijl de faciale en orale oppervlakken bedekt zijn door gekeratineerd gingivaal oraal epitheel. De ontwikkeling van de interdentale papil vindt plaats tijdens de doorbraak van de tand, en de vorm ervan wordt beïnvloed door de contactpunten van aangrenzende tanden, de breedte van proximale tandoppervlakken en de configuratie van de CEJ.1,2 De interdentale papil kan via het junctionele/sulculaire epitheel kwetsbaar zijn voor inflammatoire agentia, wat leidt tot gelokaliseerde ontsteking zelfs in klinisch gezonde papillae, wat een veelvoorkomende histologische bevinding is.

Een zwarte driehoek, die het verlies van interdentale papillae aanduidt, blijft een van de meest voorkomende aandoeningen die niet alleen tot esthetische en fonetische problemen leiden, maar ook tot functionele uitdagingen omdat het de kans op voedselimpactie vergroot die de parodontale gezondheid negatief beïnvloedt. De interdentale papil in het incisiegebied is typisch piramidaal van vorm. Elementen die de aan- of afwezigheid van interdentale papil beïnvloeden, zijn onder meer de hoogte van het crestale alveolaire bot, de afmetingen van de interproximale ruimte, het uiterlijk van het zachte weefsel (dik of dun biotype), de dikte van de buccale plaat, het type contactgebied (driehoekig versus vierkant) en de biologische breedte.3 Het beperkte vermogen van de interdentale papil om te regenereren lijkt beïnvloed te worden door verschillende aspecten, zoals anatomische factoren, botverlies, plaque-accumulatie en inflammatoire fenomenen binnen het interdentale gebied. Bovendien is er een indicatie dat de interdentale papil unieke functionele kenmerken kan hebben als gevolg van specifieke cellulaire of moleculaire eigenschappen. Dit idee wordt ondersteund door uitgebreide documentatie die aantoont dat verschillende anatomische weefseleenheden, zelfs binnen de marginale gingiva, specifieke kenmerken vertonen. 4-9 Een reeks technieken is onderzocht voor de reconstructie van de interdentale papil, waaronder zowel niet-chirurgische als chirurgische strategieën. Tot de niet-chirurgische technieken behoren herhaalde curettage van de interdentale papil, orthodontische aanpassingen, restauratieve reparaties en de toepassing van hyaluronzuur (HA). Hoewel deze methoden zijn geprobeerd, leveren ze vaak minder betrouwbare resultaten op en bieden ze beperkt potentieel voor aanzienlijke papilverbetering.

Aan de andere kant zijn chirurgische benaderingen prominenter geworden vanwege hun effectiviteit bij papilreconstructie, ondanks dat ze invasiever en complexer zijn. Deze chirurgische opties bestaan uit pedicled en vrije gingivale grafts, bindweefseltransplantaten (CTG), subepitheliale bindweefseltransplantaten (SCTG) en de toepassing van Choukroun's platelet-rich fibrin (PRF). Deze technieken omvatten de manipulatie van tandvleesweefsels om de hoogte en vorm van de interdentale papil te verbeteren, gericht op betrouwbaardere en bevredigendere esthetische resultaten.10 Titaniumlegeringen worden zeer gewaardeerd om hun uitstekende sterkte-gewichtsverhouding, weerstand tegen corrosie en biocompatibiliteit, wat ze geschikt maakt voor lucht- en ruimtevaart, medische implantaten en maritieme toepassingen. Hun vermogen om zuurstof, water en chemicaliën te weerstaan garandeert duurzaamheid in ruige omstandigheden, terwijl hun niet-giftige aard ze ideaal maakt voor medische toepassingen. De kenmerken van titaniumlegeringen kunnen worden aangepast door legering, warmtebehandeling en oppervlaktewijzigingen om aan specifieke toepassingseisen te voldoen.11 El Askary et al (2000)12 beschreven de papillaire titanium insert en benadrukten de voordelen, manipulatie en behandeling ervan. Om het zachte weefsel tussen twee implantaten te ondersteunen en de gewenste interdentale papilachtige vorm te bereiken, werd een papillaire titanium insert gecreëerd. Deze methode elimineert de noodzaak voor botgraftprocedures terwijl minder gereedschappen nodig zijn en het aantal chirurgische ingrepen wordt verminderd.

Deze studie tracht het gebruik van een titanium insert voor de reconstructie van de interdentale papil te presenteren, die eerder door El Askary et al12 werd gebruikt voor het vormen van inter-implant papillae. Het beoogt ook deze methode te vergelijken met de Han en Takei techniek13 van papilreconstructie met behulp van een subepithelial bindweefseltransplantaat. De onderzoeksresultaten hebben het potentieel om clinici een innovatieve therapeutische alternatief te bieden voor het verbeteren van parodontale esthetiek en het verhogen van patiënttevredenheid.

MATERIAAL EN METHODEN

PROEFONTWERP:

De proef werd ontworpen als een enkelblinde gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie om klinisch het gebruik van een titanium insert en subepithelial bindweefseltransplantaat voor de reconstructie van Interdentale papil te evalueren.

DEELNEMERS EN TOELATINGSVOORWAARDEN:

Proefpersonen voor de studie werden geselecteerd uit de polikliniek van de Afdeling Parodontologie, Sri Venkata Sai Instituut voor Tandheelkundige Wetenschappen, Mahabubnagar, Telangana en werden gedurende drie maanden na de procedures opgevolgd. Het onderzoeksontwerp werd goedgekeurd door de Institutionele Ethische Commissie met goedkeuringsnummer SVSIDS/Perio/2/2022. Systemisch gezonde mannelijke en vrouwelijke patiënten met een stabiele parodontale gezondheid in de leeftijd van 18-35 jaar. Patiënten met Nordland en Tarnow's13 Klasse I, II, III interdentale papilverlies op een enkele locatie en Gingivale recessie <2 mm aan de faciale zijde. Patiënten met voldoende breedte van aangehechte gingiva (2-3mm) en een dik gingivaal biotype (2 mm) werden opgenomen in de studie. Patiënten met midline diastema, medisch gecompromitteerde patiënten, zwangere en zogende vrouwen, zware rokers, patiënten die radiotherapie en chemotherapie ondergingen, patiënten met bloeding- of stollingsstoornissen en patiënten die niet bereid waren deel te nemen aan de studie werden niet opgenomen in de studie.

BERKENING VAN STEKPROEFGROOTTE:

Uitgaande van een verwachte prevalentie van 36,42%, is de benodigde steekproefgrootte 18 om een foutmarge of absolute nauwkeurigheid van +25% in de prevalentievoorspelling te bereiken met 95% betrouwbaarheid, rekening houdend met een mogelijk verlies of uitval van 15%. Bij deze steekproefgrootte is het verwachte 95% CI 11. 42%. De Scalex SP calculator (Naing L, et. al., 2022) wordt gebruikt om deze steekproefgrootte te bepalen.

RANDOMISATIE EN VERBLINDING:

Om de effectiviteit van "Titanium inserts" in interdentale papil augmentatieprocedures te beoordelen, werd het experiment opgezet als een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie met enkelvoudige verblinding. Randomisatie omvatte het gebruik van een computer om de toewijzingsvolgorde te genereren in willekeurige permutatieblokken (blokrandomisatie), en verblinding werd bereikt door een tweede operator de blokken van locaties toe te laten wijzen aan studiegroepen volgens de volgorde waarin de eerste operator de twee behandelingslocaties geselecteerd uit elke patiënt had gecodeerd in de volgende groepen. Titanium inserts voor interdentale papilreconstructie (testgroep) en bindweefseltransplantaat voor interdentale papilreconstructie (controle groep). Totdat dit klinische experiment was afgelopen, werd de verblinding niet verbroken.

INTERVENTIES:

Pre-Chirurgisch Protocol:

De eerste fase van behandeling voor elke patiënt omvatte scaling en wortelplaning, occlusale aanpassing en mondhygiëne-educatie ter voorbereiding op de procedure. Na het initiële onderzoek en grondige fase I behandeling werden de patiënten een week later opnieuw geëvalueerd om te bepalen of ze hun mondhygiëne hadden behouden. Na twee weken werden de patiënten teruggebracht voor de operatie.

Studieprotocol:

Voor de operatie werden alle basisparameters (gemeten op de dag van de operatie) vastgelegd. De volgende variabelen werden genoteerd: interdentale papilhoogte, Zwarte driehoek hoogte en PPI, berekend door Cardaropoli et al.15, bij aanvang en opnieuw één maand en drie maanden na de procedure. De EHS ontwikkeld door Marini et al.16 werd één week na de operatie gebruikt om de wondgenezing van het zachte weefsel te evalueren. Alle metingen worden genomen tot op de dichtstbijzijnde millimeter.

CHIRURGISCHE PROCEDURE:

Bij Testlocatie:

Na spoelen met een antiseptische oplossing gedurende één minuut, werd voldoende lokale anesthesie toegediend. Met een 15C mes werd een crevicular incisie gemaakt rond elke tand, zonder incisies over de interdentale papil. Een horizontale incisie werd gemaakt aan de basis van de papil aan de buccale zijde van de aangrenzende tanden. Twee verticale relaxatie-incisies werden gemaakt, parallel aan de lijnhoek van de aangrenzende tand aan weerszijden. Een semilunaire incisie werd gemaakt aan de basis van de papil aan de palatinale zijde van de interdentale ruimte die gereconstrueerd moet worden. Een full-thickness flap werd apicaal opgeheven en de bewaarde papil wordt vervolgens opgeheven met een Orban mes of curettes, intact aan de resterende faciale flap. Na reflectie van de flap, wordt op de recipiëntlocatie een 1-mm diameter twistboor gebruikt om halverwege tussen de twee tanden te boren tot een diepte van 5 mm. De insert wordt met een tang vastgepakt en in de osteotomie geschroefd totdat deze volledig gelijk ligt met de botkam, wat de uitstulping van de papilkern van de insert mogelijk maakt. Sluiting van het zachte weefsel wordt vervolgens bereikt door relaxatie-incisies, en het strippen van het periost aan de basis van de flap zorgt voor een spanningsvrije sluiting.

Bij Controlelocatie:

Na spoelen met een antiseptische oplossing gedurende één minuut, werd voldoende lokale anesthesie toegediend. Han en Takei techniek13 met behulp van subepithelial bindweefseltransplantaat was gepland om uitgevoerd te worden. Met een 15-nr. mes werd een semilunaire incisie gemaakt van de disto-labiale lijnhoek naar de mesio-labiale lijnhoek van de tand, op een afstand van 6-10 mm in apicale richting van de marginale gingiva in het interdentale gebied. Een 12-nr. mes werd gebruikt om intrasulculaire incisies te maken rond de mesiale helft en de distale helft van de twee aangrenzende tanden. De gingivaal-papillaire eenheid werd incisaal geduwd om het tandvlees in het gecreëerde gebied te bewegen om een split-thickness pouch te creëren. De interdentale papillaire eenheid werd coronaal gevorderd. Subepithelial bindweefsel dubbel de grootte van de ontbrekende papilhoogte werd gehaald uit het gehemelte. Het bindweefsel werd in de pouchruimte geplaatst. De semilunaire incisie werd gehecht met de onderbroken hechting, terwijl de gingivaal-papillaire eenheid coronaal werd gehecht met suspensiehechttechniek.

POSTOPERATIEVE ZORG:

Voor beide groepen werden routinematige postoperatieve instructies gegeven en systemische antibiotica (Amoxicilline-Clavulanaat Kalium 625mg driemaal daags) werd voorgeschreven voor 3 dagen en pijnstiller (Ibuprofen 800 mg tweemaal daags) voor 3 dagen. Een spoeling met 10 ml 0,12% chloorhexidine mondspoeling tweemaal daags gedurende 2 weken werd aanbevolen voor alle patiënten. Patiënten werd geadviseerd om gedurende 4 weken geen interdentale reinigingshulpmiddelen te gebruiken. Patiënten werden teruggeroepen aan het einde van 1 week voor het verwijderen van hechtingen en elke maand voor mondhygiëneonderhoud. Klinische metingen werden herhaald na 1 maand en 3 maanden interval.

UITKOMSTEN:

Primaire uitkomsten:

Interdentale papilhoogte:

Het moet worden gemeten vanaf de basis van de papil (een lijn die de twee aangrenzende tanden gingivale zenith verbindt) tot de top van de papil met behulp van een UNC-15 sonde.

Zwarte driehoek hoogte:

Het moet worden gemeten van de top van de interdentale papil tot het meest apicale punt van het contactpunt met behulp van een UNC-15 sonde Papilla aanwezigheidsindex (PPI) gegeven door Cardaropoli et al: 15 Het hier gepresenteerde classificatiesysteem is gebaseerd op de positionele relatie tussen de papil, CEJ en aangrenzende tanden.

Papilla Aanwezigheidsindex score 1 (PPI 1) wordt gerapporteerd wanneer de papil volledig aanwezig is en coronaal uitstrekt tot het contactpunt om de interproximale embrasure volledig te vullen. Deze papil bevindt zich op hetzelfde niveau als de aangrenzende papillae.

Papilla Aanwezigheidsindex score 2 (PPI 2) beschrijft een papil die niet langer volledig aanwezig is en apicaal aan het contactpunt ligt. Deze papil bevindt zich niet op hetzelfde niveau als de aangrenzende papillae, en de embrasure is niet langer volledig gevuld, maar de iCEJ is nog steeds niet zichtbaar.

Zowel PPI 1 als PPI 2 scores kunnen gecompliceerd worden door de aanwezigheid van buccale gingivale recessie, geclassificeerd als PPI 1r en PPI 2r.

Papilla Aanwezigheidsindex score 3 (PPI 3) verwijst naar de situatie waarin de papil meer apicaal is verplaatst en de iCEJ zichtbaar wordt. Deze situatie is compatibel met een grote hoeveelheid interdentale zachte weefsel recessie.

Papilla Aanwezigheidsindex score 4 (PPI 4) beschrijft wanneer de papil apicaal aan zowel de iCEJ als buccale CEJ (bCEJ) ligt. Interproximale zachte weefsel recessie is aanwezig samen met buccale gingivale recessie, en de esthetiek van de patiënt is drastisch aangetast.

Secundaire Uitkomst:

Postoperatief na 1 week zal wondgenezing van het zachte weefsel worden beoordeeld door gebruik te maken van de Early Wound Healing Score (EHS) door Marini et al16. De EHS scoring was gebaseerd op de evaluatie van klinische tekenen van re-epithelialisatie, hemostase en ontsteking. De som van de individuele scores voor deze drie parameters berekent de EHS, die varieert tussen 0 en 10 punten.

STATISTISCHE ANALYSE De gegevens werden geanalyseerd met SPSS© versie 22 (IBM, India). Friedman test wordt gebruikt om de parameters op verschillende intervallen te vergelijken, Post hoc analyse met behulp van Bonferroni berekeningen werden gebruikt voor intra groep vergelijkingen en Mann-Whitney U test werd gebruikt voor de inter groep vergelijking van parameters. P-waarde minder dan 0,05 werd ingesteld als significant en een waarde kleiner dan 0,001 was zeer significant.