Az írszövet-transzplantátum és a titán papilla behelyezés összehasonlítása a fogközi papilla sebészi rekonstrukciójában.

BEVEZETÉS Az emberi íny specifikus anatómiai komponensekből áll: a rögzített ínyből, amely biztonságosan összeköti az ínyt az alatta lévő csonttal, valamint a marginális (szabad) ínyből, amely egy vékony szövetcsík, amely körülveszi a fogat anélkül, hogy kemény szövethez tapadna. Függőlegesen a marginális íny a (cementum-zománc határ) CEJ-től a szabad ínybarázdáig terjed. A fogközi térben található a fogközi papilla, amely az ínyi szerkezet létfontosságú része.1,2 Morfológiailag a fogközi papilla a fogközi alveoláris csonttól a szomszédos fogak érintkezési pontjáig terjed. A mesialis és distalis oldalaktól sulkuláris és/vagy junctionalis epithel választja el, míg a faciális és orális felületeket keratinizált ínyi orális epithel borítja. A fogközi papilla kialakulása a fogkitörés során történik, alakját pedig a szomszédos fogak érintkezési pontjai, a proximális fogfelületek szélessége és a CEJ konfigurációja befolyásolja.1,2 A fogközi papilla gyulladásos ágensekkel szemben sebezhető lehet a junctionalis/sulkuláris epithelen keresztül, ami lokalizált gyulladáshoz vezethet még klinikailag egészséges papillákban is, ami gyakori hisztológiai megfigyelés.

Egy fekete háromszög, amely a fogközi papillák elvesztését jelöli, továbbra is az egyik leggyakoribb állapot, amely nemcsak esztétikai és fonetikai problémákhoz vezet, hanem funkcionális kihívásokhoz is, mivel növeli az élelmiszer-impakció valószínűségét, ami negatívan befolyásolja a parodontális egészséget. A metszőfog területén lévő fogközi papilla általában piramis alakú. A fogközi papilla jelenlétét vagy hiányát befolyásoló tényezők közé tartozik a csúcsi alveoláris csontmagasság, a proximális tér méretei, a lágy szövet megjelenése (vastag vagy vékony biotípus), a buccalis lemez vastagsága, az érintkezési terület típusa (háromszög versus négyzet) és a biológiai szélesség.3 A fogközi papilla regenerációs képességének korlátozottsága úgy tűnik, hogy különböző aspektusok befolyásolják, mint például az anatómiai tényezők, csontvesztés, plakk felhalmozódás és gyulladásos jelenségek a fogközi területen. Ezenkívül van arra utalás, hogy a fogközi papillának lehetnek egyedi funkcionális jellemzői, amelyek specifikus sejtes vagy molekuláris attribútumokból erednek. Ezt az elképzelést bőséges dokumentáció támasztja alá, amely megmutatja, hogy a különálló anatómiai szövetegységek, még a marginális ínyen belül is, specifikus jellemzőket mutatnak. 4-9 Széles körű technikákat vizsgáltak a fogközi papilla rekonstrukciójára, beleértve mind a nem sebészi, mind a sebészi stratégiákat. A nem sebészi technikák közé tartozik a fogközi papilla ismételt kürettálása, ortodonciai beavatkozások, restauratív javítások és a hialuronsav (HA) alkalmazása. Bár ezeket a módszereket kipróbálták, gyakran kevésbé megbízható eredményeket produkálnak és korlátozott potenciállal rendelkeznek a jelentős papilla javításra.

Ezzel szemben a sebészi megközelítések egyre hangsúlyosabbá váltak hatékonyságuk miatt a papilla rekonstrukcióban, annak ellenére, hogy invazívabbak és összetettebbek. Ezek a sebészi lehetőségek pedikulusos és szabad ínytáplálékokat, kötőszövet táplálékokat (CTG), szubepiteliális kötőszövet táplálékokat (SCTG) és Choukroun vérlemez-dús fibrinjének (PRF) alkalmazását foglalják magukban. Ezek a technikák az ínyi szövetek manipulálását jelentik a fogközi papilla magasságának és alakjának javítására, megbízhatóbb és kielégítőbb esztétikai eredményeket célozva.10 A titánötvözetek nagyra értékeltek kiváló szilárdság-súly arányuk, korrózióállóságuk és biokompatibilitásuk miatt, ami alkalmassá teszi őket repülésre, orvosi implantátumokra és tengeri felhasználásokra. Oxigén-, víz- és vegyszerállóságuk biztosítja tartósságot kemény körülmények között, míg nem mérgező természetük ideálissá teszi őket orvosi alkalmazásokra. A titánötvözetek jellemzői testreszabhatók ötvözés, hőkezelés és felületi módosítások révén, hogy kielégítsék specifikus alkalmazási igényeket.11 El Askary et al (2000)12 leírták a papilláris titánbetétet és hangsúlyozták előnyeit, manipulációját és kezelését. A két implantátum közötti lágy szövet támogatására és a kívánt fogközi papilla-szerű forma elérésére egy papilláris titánbetétet hoztak létre. Ez a módszer kiküszöböli bármilyen csonttáplálás eljárás szükségességét, miközben kevesebb eszközt igényel és csökkenti a sebészi beavatkozások számát.

Ez a tanulmány bemutatni kívánja egy titánbetét alkalmazását a fogközi papilla rekonstrukciójára, amelyet korábban El Askary et al12 használt az implantátumközi papillák kialakítására. Azt is célja, hogy összehasonlítsa ezt a módszert a Han és Takei technikával13 a papilla rekonstrukcióban szubepiteliális kötőszövet táplálék felhasználásával. A kutatási eredmények potenciállal rendelkeznek egy innovatív terápiás alternatíva nyújtására a klinikusok számára a parodontális esztétika javítására és a betegelégedettség növelésére.

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK

VIZSGÁLATI TERVEZÉS:

A vizsgálatot egyszeresen vak randomizált kontrollált klinikai vizsgálatként tervezték, hogy klinikailag értékeljék egy titánbetét és szubepiteliális kötőszövet táplálék használatát a fogközi papilla rekonstrukciójára.

RÉSZTVEVŐK ÉS JOGOSULTSÁGI KRITÉRIUMOK:

A tanulmány alanyait a Parodontológia Tanszék ambuláns szakaszából választották ki, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana, és három hónapos időszakban követték őket a beavatkozások után. A kutatás tervezését az Intézményi Etikai Bizottság jóváhagyta az SVSIDS/Perio/2/2022 jóváhagyási számmal. Rendszeresen egészséges férfi és női betegek stabil parodontális egészséggel, 18-35 éves korban. Betegek Nordland és Tarnow13 I., II., III. osztályú fogközi papillavesztéssel egyetlen helyen és Gingivális recesszió <2 mm a faciális oldalon. Adequát rögzített íny szélességgel (2-3mm) rendelkező és vastag ínyi biotípussal (2 mm) rendelkező betegeket vettek fel a tanulmányba. Középső diastéma betegeket, orvosilag kompromittált betegeket, terhes és szoptató nőket, nehéz dohányosokat, sugárkezelésen és kemoterápián átesett betegeket, vérzési vagy alvadási zavarokkal rendelkező betegeket és a tanulmányban való részvételre nem hajlandó betegeket nem vettek fel a tanulmányba.

MINTANAGYSÁG SZÁMÍTÁSA:

Feltételezve egy 36,42%-os várható prevalenciát, a szükséges mintanagyság 18, hogy elérjük egy +25%-os hibahatárt vagy abszolút pontosságot a prevalencia előrejelzésben 95%-os konfidenciával, figyelembe véve egy lehetséges 15%-os veszteséget vagy kiesést. Ezen a mintanagyságon a várható 95% CI 11,42%. A Scalex SP kalkulátor (Naing L, et al., 2022) használatos ennek a mintanagyságnak a meghatározására.

RANDOMIZÁLÁS ÉS VAKÍTÁS:

A "Titánbetétek" hatékonyságának értékelése érdekében a fogközi papilla augmentációs eljárásokban, a kísérletet randomizált kontrollált klinikai vizsgálatként állították be egyszeres vakítással. A randomizálás magában foglalta egy számítógép használatát az allokációs sorozat generálására véletlen permutált blokkokban (blokk randomizálás), és a vakítást egy második operátor által valósították meg, aki a helyek blokkjait a vizsgálati csoportokhoz rendelte a sorozat szerint, amellyel az első operátor kódolta a két kezelési helyet minden betegből a következő csoportokba. Titánbetétek fogközi papilla rekonstrukcióra (teszt csoport) és kötőszövet táplálék fogközi papilla rekonstrukcióra (kontroll csoport). Amíg ez a klinikai kísérlet véget nem ért, a vakítás nem történt meg.

BEAVATKOZÁSOK:

Pre-Sebészi Protokoll:

Az első kezelési fázis minden betegnél magában foglalta a skálázást és gyökérsimítást, okkluzális beállítást és szájhigiénés oktatást a beavatkozás előkészítésére. A kezdeti vizsgálat és alapos I. fázisú kezelés után a betegeket egy héttel később újraértékelték, hogy meghatározzák, fenntartották-e szájhigiénéjüket. Két hét után a betegeket visszahívták a műtétre.

Tanulmány Protokoll:

A műtét előtt minden alapvonal paramétert (a műtét napján mért) rögzítettek. A következő változókat jegyezték fel: fogközi papilla magasság, Fekete háromszög magasság és PPI, amelyet Cardaropoli et al.15 számított, alapvonalon és újra egy hónappal és három hónappal a beavatkozás után. Az EHS, amelyet Marini et al.16 fejlesztett ki, a műtét után egy héttel használták a lágy szövet sebgyógyulás értékelésére. Minden mérést a legközelebbi milliméterre végeztek.

SEBÉSZI ELJÁRÁS:

Teszt Helyen:

Egyperces antiszeptikus oldattal való öblítés után megfelelő mennyiségű helyi érzéstelenítést adtak. Egy 15C penge használatával egy crevicularis inciziót készítettek minden fog körül, inciziók nélkül a fogközi papilla felett. Vízszintes inciziót készítettek a papilla alapján a szomszédos fogak buccalis oldalán. Két függőleges relaxáló inciziót készítettek, párhuzamosan a szomszédos fog vonal szögével mindkét oldalon. Félhold alakú inciziót készítettek a papilla alapján a rekonstruálandó fogközi tér palatinális oldalán. Egy teljes vastagságú lebenyt emeltek apikálisan és a megőrzött papillát ezután egy Orban késsel vagy kürettákkal emelték, intakt a megmaradt faciális lebenyhez. A lebeny visszahajtása után a recipiens helyen egy 1 mm átmérőjű csavarfúrót használnak a két fog közé fúrásra 5 mm mélységig. A betétet fogóval megragadják és behelyezik az osteotómiába, amíg teljesen sík nem lesz a csontgerinccel, ami lehetővé teszi a betét papilla magjának kiállását. A lágy szövet zárást ezután relaxáló inciziókon keresztül érik el, és a periosteum lehúzása a lebeny alapján lehetővé teszi a feszültségmentes zárást.

Kontroll Helyen:

Egyperces antiszeptikus oldattal való öblítés után megfelelő mennyiségű helyi érzéstelenítést adtak. A Han és Takei technika13 szubepiteliális kötőszövet táplálék felhasználásával tervezték végrehajtani. Egy 15-es penge használatával készítettek egy félhold alakú inciziót a fog disto-labialis vonal szögétől a mesio-labialis vonal szögéig, 6-10 mm távolságra apikális irányban a marginális ínytől a fogközi régióban. Egy 12-es penge használatával készítettek intrasulkuláris inciziókat a két szomszédos fog mesialis felének és distalis felének körül. Az íny-papilla egységet incizálisan nyomták, hogy az ínyt a kialakított területbe mozgassák egy részvastagságú zseb létrehozására. A fogközi papilla egységet koronálisan előretolták. Szubepiteliális kötőszövetet, amely kétszerese a hiányzó papilla magasságának, a szájpadról vettek. A kötőszövetet a zsebtérbe helyezték. A félhold alakú inciziót megszakított varrattal varrták össze, míg az íny-papilla egységet koronálisan varrták össze felfüggesztő varrat technikával.

POSZTSEBÉSZI ELLÁTÁS:

Mindkét csoport számára rutin posztsebészi utasításokat adtak és szisztémás antibiotikumot (Amoxicillin-Clavulanate Potassium 625mg naponta háromszor) írtak fel 3 napra és fájdalomcsillapítót (Ibuprofen 800 mg naponta kétszer) 3 napra. Egy 10 ml-es 0,12%-os chlorhexidine szájvízzel való öblítést naponta kétszer 2 hétre ajánlottak minden beteg számára. A betegeket arra tanácsolták, hogy tartózkodjanak bármilyen fogközi tisztító segédeszköz használatától 4 hétig. A betegeket visszahívták 1 hét végén a varratok eltávolítására és minden hónapban szájhigiénés karbantartásra. Klinikai méréseket ismételtek 1 hónap és 3 hónapos intervallum után.

EREDMÉNYEK:

Elsődleges eredmények:

Fogközi papilla magasság:

A papilla alapjától (egy vonal, amely összeköti a két szomszédos fog ínyi zenitjét) a papilla csúcsáig kell mérni egy UNC-15 szondával.

Fekete háromszög magasság:

A fogközi papilla csúcsától az érintkezési pont legapikálisabb pontjáig kell mérni egy UNC-15 szondával Papilla jelenlét index (PPI) Cardaropoli et al által megadva: 15 Az itt bemutatott osztályozási rendszer a papilla, CEJ és szomszédos fogak közötti pozíciós kapcsolaton alapul.

Papilla Jelenlét Index pontszám 1 (PPI 1) akkor jelentik, amikor a papilla teljesen jelen van és koronálisan kiterjed az érintkezési pontig, hogy teljesen kitöltse az interproximális embrázúrát. Ez a papilla ugyanazon a szinten van, mint a szomszédos papillák.

Papilla Jelenlét Index pontszám 2 (PPI 2) egy olyan papillát ír le, amely már nem teljesen jelen van és apikálisan helyezkedik el az érintkezési ponthoz képest. Ez a papilla nem ugyanazon a szinten van, mint a szomszédos papillák, és az embrázúra már nem teljesen kitöltött, de az iCEJ még mindig nem látható.

Mind a PPI 1, mind a PPI 2 pontszámok bonyolulttá válhatnak a buccalis ínyi recesszió jelenlétével, amelyet PPI 1r és PPI 2r-ként osztályoznak.

Papilla Jelenlét Index pontszám 3 (PPI 3) arra a helyzetre utal, amikor a papilla apikálisabbra mozdul és az iCEJ láthatóvá válik. Ez a helyzet kompatibilis egy nagy mennyiségű fogközi lágy szövet recesszióval.

Papilla Jelenlét Index pontszám 4 (PPI 4) akkor ír le, amikor a papilla apikálisan helyezkedik el mind az iCEJ, mind a buccalis CEJ (bCEJ) alatt. Interproximális lágy szövet recesszió jelen van együtt buccalis ínyi recesszióval, és a beteg esztétikája drámaian kompromittált.

Másodlagos Eredmény:

Posztoperatívan 1 hét után a lágy szövet sebgyógyulást a Korai Sebgyógyulási Pontszám (EHS) segítségével értékelik Marini et al16 által. Az EHS pontozás a re-epitelizáció, hemostasis és gyulladás klinikai jeleinek értékelésén alapult. E három paraméter egyedi pontszámainak összege számítja ki az EHS-t, amely 0 és 10 pont között változik.

STATISZTIKAI ELEMZÉS Az adatokat SPSS© 22-es verzióval (IBM, India) elemezték. Friedman tesztet használtak a paraméterek összehasonlítására különböző intervallumokon, Bonferroni számításokat használó Post hoc analízist használtak intra csoport összehasonlításokra és Mann-Whitney U tesztet használtak a paraméterek inter csoport összehasonlítására. p érték kevesebb, mint 0,05 szignifikánsnak lett beállítva és egy 0,001-nél kisebb érték nagyon szignifikánsnak.