Confronto tra Innesto di Tessuto Connettivo e Inserti Papillari in Titanio nella Ricostruzione Chirurgica della Papilla Interdentale.

INTRODUZIONE La gengiva umana è costituita da componenti anatomiche specifiche: la gengiva aderente, che collega saldamente la gengiva all'osso sottostante, e la gengiva marginale (libera), una sottile striscia di tessuto che circonda il dente senza aderire al tessuto duro. Verticalmente, la gengiva marginale si estende dalla giunzione cemento-smalto (CEJ) al solco gengivale libero. Nello spazio interdentale si trova la papilla interdentale, una parte vitale della struttura gengivale.1,2 Morfologicamente, la papilla interdentale si estende dall'osso alveolare interdentale al punto di contatto dei denti adiacenti. È separata dagli aspetti mesiale e distale dall'epitelio solcare e/o giunzionale, mentre le superfici facciale e orale sono coperte dall'epitelio orale gengivale cheratinizzato. Lo sviluppo della papilla interdentale avviene durante l'eruzione del dente, e la sua forma è influenzata dai punti di contatto dei denti adiacenti, dalle larghezze delle superfici dentali prossimali e dalla configurazione della CEJ.1,2 La papilla interdentale può essere vulnerabile agli agenti infiammatori attraverso gli epiteli giunzionali/solcari, portando a infiammazione localizzata anche nelle papille clinicamente sane, un reperto istologico frequentemente osservato.

Un triangolo nero, che denota la perdita delle papille interdentali, continua a essere una delle condizioni più prevalenti che portano non solo a problemi estetici e fonetici ma anche a sfide funzionali, poiché aumenta la probabilità di impatto alimentare che influisce negativamente sulla salute parodontale. La papilla interdentale nell'area degli incisivi è tipicamente di forma piramidale. Gli elementi che influenzano la presenza o assenza della papilla interdentale includono l'altezza dell'osso alveolare crestale, le dimensioni dello spazio interprossimale, l'aspetto del tessuto molle (biotipo spesso o sottile), lo spessore della placca buccale, il tipo di area di contatto (triangolare versus quadrata) e la larghezza biologica.3 La capacità limitata della papilla interdentale di rigenerarsi sembra essere influenzata da vari aspetti, come fattori anatomici, perdita ossea, accumulo di placca e fenomeni infiammatori all'interno dell'area interdentale. Inoltre, vi è un'indicazione che la papilla interdentale possa avere caratteristiche funzionali uniche derivanti da attributi cellulari o molecolari specifici. Questa idea è supportata da ampia documentazione che mostra che distinte unità tissutali anatomiche, anche all'interno della gengiva marginale, mostrano caratteristiche specifiche. 4-9 Una gamma di tecniche è stata studiata per la ricostruzione della papilla interdentale, comprendendo sia strategie non chirurgiche che chirurgiche. Tra le tecniche non chirurgiche vi sono la curettage ripetuta della papilla interdentale, gli aggiustamenti ortodontici, le riparazioni restaurative e l'applicazione di acido ialuronico (HA). Sebbene questi metodi siano stati provati, producono frequentemente risultati meno affidabili e offrono un potenziale limitato per un miglioramento considerevole della papilla.

Al contrario, gli approcci chirurgici sono diventati più prominenti a causa della loro efficacia nella ricostruzione della papilla, nonostante siano più invasivi e complessi. Queste opzioni chirurgiche consistono in innesti gengivali peduncolati e liberi, innesti di tessuto connettivo (CTG), innesti di tessuto connettivo subepiteliale (SCTG) e l'applicazione del fibrina ricca di piastrine di Choukroun (PRF). Queste tecniche comportano la manipolazione dei tessuti gengivali per migliorare l'altezza e la forma della papilla interdentale, mirando a risultati estetici più affidabili e soddisfacenti.10 Le leghe di titanio sono altamente considerate per il loro eccezionale rapporto resistenza-peso, resistenza alla corrosione e biocompatibilità, che le rende adatte per usi aerospaziali, impianti medici e marini. La loro capacità di resistere all'ossigeno, all'acqua e alle sostanze chimiche garantisce durabilità in condizioni difficili, mentre la loro natura non tossica le rende ideali per applicazioni mediche. Le caratteristiche delle leghe di titanio possono essere personalizzate attraverso leghe, trattamento termico e modifiche superficiali per soddisfare specifiche esigenze applicative.11 El Askary et al (2000)12 hanno descritto l'inserto in titanio papillare e ne hanno sottolineato i benefici, la manipolazione e la gestione. Per supportare il tessuto molle tra due impianti e ottenere la forma desiderata simile alla papilla interdentale, è stato creato un inserto in titanio papillare. Questo metodo elimina la necessità di procedure di innesto osseo mentre richiede meno strumenti e riduce il numero di interventi chirurgici.

Questo studio cerca di presentare l'uso di un inserto in titanio per la ricostruzione della papilla interdentale, precedentemente utilizzato da El Askary et al12 per formare papille inter-impianto. Intende anche confrontare questo metodo con la tecnica di Han e Takei13 di ricostruzione della papilla utilizzando un innesto di tessuto connettivo subepiteliale. I risultati della ricerca hanno il potenziale di fornire ai clinici un'alternativa terapeutica innovativa per migliorare l'estetica parodontale e aumentare la soddisfazione del paziente.

MATERIALI E METODI

DISEGNO DELLO STUDIO:

Lo studio è stato progettato come uno studio clinico controllato randomizzato in singolo cieco per valutare clinicamente l'uso di un inserto in titanio e di un innesto di tessuto connettivo subepiteliale per la ricostruzione della papilla interdentale.

PARTECIPANTI E CRITERI DI ELEGGIBILITÀ:

I soggetti per lo studio sono stati selezionati dalla sezione ambulatoriale del Dipartimento di Parodontologia, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana e sono stati seguiti per un periodo di tre mesi dopo le procedure. Il disegno della ricerca è stato approvato dal Comitato Etico Istituzionale con numero di approvazione SVSIDS/Perio/2/2022. Pazienti di sesso maschile e femminile sistemicamente sani con una salute parodontale stabile di età 18-35 anni. Pazienti con perdita papillare interdentale di Nordland e Tarnow13 Classe I, II, III in un singolo sito e recessione gengivale <2 mm sull'aspetto facciale. Pazienti che presentavano un'adeguata larghezza di gengiva aderente (2-3mm) e un biotipo gengivale spesso (2 mm) sono stati inclusi nello studio. Pazienti con diastema della linea mediana, pazienti compromessi medicalmente, donne in gravidanza e allattamento, forti fumatori, pazienti che hanno subito radioterapia e chemioterapia, pazienti con disturbi emorragici o della coagulazione e pazienti non disposti a partecipare allo studio non sono stati inclusi nello studio.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE:

Assumendo una prevalenza anticipata del 36,42%, la dimensione campionaria necessaria è di 18 per ottenere un margine di errore o un'accuratezza assoluta di +25% nella previsione della prevalenza con il 95% di confidenza, tenendo conto di una possibile perdita o attrito del 15%. A questa dimensione campionaria, l'intervallo di confidenza al 95% atteso è dell'11,42%. Il calcolatore Scalex SP (Naing L, et al., 2022) è utilizzato per determinare questa dimensione campionaria.

RANDOMIZZAZIONE E CECITÀ:

Per valutare l'efficacia degli "inserti in titanio" nelle procedure di aumento della papilla interdentale, l'esperimento è stato impostato come uno studio clinico controllato randomizzato con singolo cieco. La randomizzazione includeva l'uso di un computer per generare la sequenza di allocazione in blocchi permutati casuali (randomizzazione a blocchi), e la cecità è stata ottenuta facendo assegnare a un secondo operatore il blocco di siti ai gruppi di studio secondo la sequenza con cui il primo operatore aveva codificato i due siti di trattamento selezionati da ciascun paziente nei seguenti gruppi. Inserti in titanio per la ricostruzione della papilla interdentale (gruppo test) e innesto di tessuto connettivo per la ricostruzione della papilla interdentale (gruppo di controllo). Fino al termine di questo esperimento clinico, la cecità non è stata violata.

INTERVENTI:

Protocollo Pre-Chirurgico:

La prima fase del trattamento per ciascun paziente includeva scaling e levigatura radicolare, aggiustamento occlusale e educazione all'igiene orale in preparazione della procedura. Dopo l'esame iniziale e il trattamento di fase I approfondito, i pazienti sono stati rivalutati una settimana dopo per determinare se avevano mantenuto la loro igiene orale. Dopo due settimane, i pazienti sono stati richiamati per l'operazione.

Protocollo dello Studio:

Prima dell'operazione, tutti i parametri basali (misurati il giorno dell'intervento) sono stati registrati. Sono state annotate le seguenti variabili: altezza della papilla interdentale, altezza del triangolo nero e PPI, calcolato da Cardaropoli et al.15, al basale e nuovamente un mese e tre mesi dopo la procedura. L'EHS sviluppato da Marini et al.16 è stato utilizzato una settimana dopo l'intervento per valutare la guarigione della ferita dei tessuti molli. Tutte le misurazioni sono effettuate al millimetro più vicino.

PROCEDURA CHIRURGICA:

Nel Sito Test:

Dopo il risciacquo con una soluzione antisettica per un minuto, è stata somministrata una quantità adeguata di anestesia locale. Utilizzando una lama 15C, è stata effettuata un'incisione crevicolare attorno a ciascun dente, senza incisioni attraverso la papilla interdentale. È stata effettuata un'incisione orizzontale alla base della papilla sul lato buccale dei denti adiacenti. Due incisioni di rilassamento verticali sono state effettuate, parallele all'angolo di linea del dente adiacente su entrambi i lati. Un'incisione semilunare è stata effettuata alla base della papilla sul lato palatale dello spazio interdentale da ricostruire. Un lembo a spessore completo è stato sollevato apicalmente e la papilla preservata è quindi elevata con un coltello di Orban o curette, intatta rispetto al lembo facciale rimanente. Dopo la riflessione del lembo, nel sito ricevente, una punta da trapano a torsione di 1 mm di diametro è utilizzata per perforare a metà tra i due denti fino a una profondità di 5 mm. L'inserto è afferrato con pinze e filettato nell'osteotomia fino a quando è completamente a filo con la cresta ossea, consentendo la protrusione del nucleo papillare dell'inserto. La chiusura del tessuto molle è quindi ottenuta attraverso incisioni di rilassamento, e lo stripping del periostio alla base del lembo permette una chiusura senza tensione.

Nel Sito di Controllo:

Dopo il risciacquo con una soluzione antisettica per un minuto, è stata somministrata una quantità adeguata di anestesia locale. La tecnica di Han e Takei13 utilizzando un innesto di tessuto connettivo subepiteliale è stata pianificata per essere eseguita. Utilizzando una lama n. 15, è stata effettuata un'incisione semilunare dall'angolo di linea disto-labiale all'angolo di linea mesio-labiale del dente, a una distanza di 6-10 mm in direzione apicale dalla gengiva marginale nella regione interdentale. Una lama n. 12 è stata utilizzata per effettuare incisioni intrasulculari attorno alla metà mesiale e alla metà distale dei due denti adiacenti. L'unità gengivale-papillare è stata spinta incisalmente per muovere la gengiva nell'area creata per creare una tasca a spessore parziale. L'unità papillare interdentale è stata avanzata coronalmente. Il tessuto connettivo subepiteliale di dimensioni doppie rispetto all'altezza papillare mancante è stato prelevato dal palato. Il tessuto connettivo è stato posizionato nello spazio della tasca. L'incisione semilunare è stata suturata con sutura interrotta, mentre l'unità gengivale-papillare è stata suturata coronalmente utilizzando la tecnica di sutura sospensoria.

CURA POSTOPERATORIA:

Per entrambi i gruppi, sono state fornite istruzioni postoperatorie di routine e sono stati prescritti antibiotici sistemici (Amoxicillina-Clavulanato di Potassio 625mg tre volte al giorno) per 3 giorni e analgesici (Ibuprofene 800 mg due volte al giorno) per 3 giorni. Un risciacquo con 10 ml di collutorio allo 0,12% di clorexidina due volte al giorno per 2 settimane è stato raccomandato a tutti i pazienti. Ai pazienti è stato consigliato di astenersi dall'uso di qualsiasi ausilio di pulizia interdentale per 4 settimane. I pazienti sono stati richiamati alla fine di 1 settimana per la rimozione delle suture e ogni mese per la manutenzione dell'igiene orale. Le misurazioni cliniche sono state ripetute dopo 1 mese e a intervalli di 3 mesi.

OUTCOME:

Outcome primari:

Altezza della papilla interdentale:

Deve essere misurata dalla base della papilla (una linea che unisce i due zenith gengivali dei denti adiacenti) alla punta della papilla utilizzando una sonda UNC-15.

Altezza del triangolo nero:

Deve essere misurata dalla punta della papilla interdentale al punto più apicale del punto di contatto utilizzando una sonda UNC-15. Indice di presenza della papilla (PPI) dato da Cardaropoli et al:15 Il sistema di classificazione qui presentato si basa sulla relazione posizionale tra la papilla, la CEJ e i denti adiacenti.

Il punteggio dell'Indice di Presenza della Papilla 1 (PPI 1) è riportato quando la papilla è completamente presente e si estende coronalmente fino al punto di contatto per riempire completamente l'embrasura interprossimale. Questa papilla è allo stesso livello delle papille adiacenti.

Il punteggio dell'Indice di Presenza della Papilla 2 (PPI 2) descrive una papilla che non è più completamente presente e si trova apicalmente al punto di contatto. Questa papilla non è allo stesso livello delle papille adiacenti, e l'embrasura non è più completamente riempita, ma la iCEJ non è ancora visibile.

Sia i punteggi PPI 1 che PPI 2 possono essere complicati dalla presenza di recessione gengivale buccale, classificati come PPI 1r e PPI 2r.

Il punteggio dell'Indice di Presenza della Papilla 3 (PPI 3) si riferisce alla situazione in cui la papilla è spostata più apicalmente e la iCEJ diventa visibile. Questa situazione è compatibile con una grande quantità di recessione del tessuto molle interdentale.

Il punteggio dell'Indice di Presenza della Papilla 4 (PPI 4) descrive quando la papilla si trova apicalmente sia alla iCEJ che alla bCEJ (CEJ buccale). La recessione del tessuto molle interprossimale è presente insieme alla recessione gengivale buccale, e l'estetica del paziente è drammaticamente compromessa.

Outcome secondario:

Postoperatoriamente dopo 1 settimana, la guarigione della ferita del tessuto molle sarà valutata utilizzando il Punteggio di Guarigione Precoce della Ferita (EHS) di Marini et al16. Il punteggio EHS si basava sulla valutazione dei segni clinici di riepitelizzazione, emostasi e infiammazione. La somma dei punteggi singoli per questi tre parametri calcola l'EHS, che varia tra 0 e 10 punti.

ANALISI STATISTICA I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS© versione 22 (IBM, India). Il test di Friedman è utilizzato per confrontare i parametri a vari intervalli, l'analisi post hoc utilizzando calcoli di Bonferroni è stata utilizzata per i confronti intra-gruppo e il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato per il confronto inter-gruppo dei parametri. Un valore p inferiore a 0,05 è stato impostato come significativo e un valore inferiore a 0,001 è stato altamente significativo.